静脉血栓栓塞症预防的新认识
医院作者：杨清波
静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)是深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）与肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的总称，PE的最常见病因为DVT，研究显示90％的PE血栓栓子来源于下肢DVT[1]。由于PE的临床表现不具特异性而且涉及诸多学科和领域，具有发病率高、误诊漏诊率高和不经治疗死亡率高的“三高”特征。近年来随着对VTE认识的不断加深，诊断意识普遍增强，以及检查手段的增多，特别是多排螺旋CT肺动脉造影的广泛应用，PE的检出率不断提高[2]。VTE常常发生于具有DVT危险因素的住院患者，VTE的预防尚未得到应有的足够重视。
1、VTE预防的现状
尽管VTE的诊治取得了较大进展，但PE仍是住院死亡的最常见病因之一。VTE的病死率为6％～12％[3],美国每年有10万人因VTE导致死亡[4]。年RudolfVirchow提出的包括血液淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态在内的三角学说是血栓形成的重要理论基础。DVT的危险因素有诸多原发性和继发性因素[3]。国外研究制定了一些VTE风险评估或预测模型用于不同手术或疾病VTE风险的预测和评估。外科患者围术期的VTE风险高低差别可达20倍[4]。内科住院患者VTE的发生率为1％～2％，虽然这一绝对风险很低,但多达82％的内科患者至少有一种VTE危险因素，而被目前的美英指南认为VTE的发生风险增加，符合药物抗栓预防标准[6]。对VTE患者进行危险分层、确定风险高低对VTE预防非常重要，高危患者应用药物预防可降低VTE风险,而低危患者进行预防的风险-效益关系可能不佳。
近年来，国内外多个学会相继发布了与VTE预防相关的指南，如年中华医学会骨科学分会发布的《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)》[7-8]、年美国骨科医师协会发布的《髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞症预防临床指南》[9]等。特别是年美国胸科医师协会发布的《基于循证医学的抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南》（ACCP9），对VTE的预防具有很重要的指导意义。然而临床实践与指南之间仍存在较大的差距，临床上对于VTE重治轻防的现象比较普遍，存在着对下肢DVT预防重要性的认识不足、重视程度不够，对VTE的危险分层掌握不到位以及预防措施未完全落实等问题。
2、抗栓预防减少内外科患者VTE的效果及安全性
指南推荐的抗栓预防方法有：早期活动、药物预防及器械预防。器械预防主要用于出血高风险患者以及作为药物预防的辅助手段。
ACCP9指南[10]指出，随机对照试验的荟萃分析结果强烈提示预防性应用抗凝剂或阿司匹林可减少内、外科患者的症状性VTE和致死性PE。普通肝素可使骨科手术、普外科手术以及泌尿科手术患者的致死性PE风险减少2/3；维生素K拮抗剂可使髋、膝关节置换术或髋部骨折手术患者的症状性VTE风险降低4/5；延长LMWH或华法林应用时间可使髋、膝关节置换术患者的症状性VTE风险降低3/5；普通肝素、低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）（lowmolecularweightheparin，LMWH）、达那肝素或磺达肝癸钠可使伴最高危的内科患者的PE风险降低2/5～3/5；LMWH可使腹部或盆腔手术患者的症状性VTE风险减少4/5。抗血小板治疗对伴最高危的外科或内科患者VTE的预防也是有效的，能使PE风险减少一半、DVT风险降低3/5。与应用安慰剂或不予治疗相比，预防性应用抗凝剂可使通过筛查性静脉造影诊断的隐匿性DVT的相对发生率降低30％～70％。药物抗栓预防对出血影响的研究结果并不一致。在一些荟萃分析中，大出血或总出血率增加，而在其他荟萃分析中出血并不增多。
新型口服抗凝剂达比加群、阿哌沙班、利伐沙班已经上市，现有的临床研究为其安全性和有效性提供了证据[11]，已被ACCP9指南推荐用于髋、膝关节置换术后的VTE预防[12]。
器械预防的方法有分级加压弹力袜、间歇气囊压迫（intermittentpneumatic北京看白癜风哪最好北京看白癜风哪最好
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