血栓会王辰医院内静脉血栓栓塞症的防

年3月，在中国健康促进基金会血栓与血管专项基金主办的“第十二届中国血栓论坛”上，中日医院王辰院士带来了题为《全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设》的报告，医院内静脉血栓栓塞症的防治策略主要内容如下。

我国静脉血栓防治领域依然面临严峻的挑战：

（1）观念问题：医务人员、公众、政府、媒体等各方对静脉血栓的认识严重不足；

（2）规范问题：静脉血栓临床表现无特异性，易漏诊和误诊，不同学科对PTE-DVT的诊治水平差异较大；

（3）预防问题：预防意识淡薄，人群预防率低，预防措施不足。

构建我国静脉血栓栓塞症规范防治体系迫在眉睫！

一、VTE的预防与治疗

1.VTE的预防

静脉血栓栓塞症是一种可防可治的疾病。VTE预防措施包括如下三类：

（1）一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。

（2）药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物，如低分子肝素、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)、间接Xa因子抑制剂，维生素K拮抗剂，口服直接Xa因子抑制剂给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者，应评估预防的收益和潜在的出血风险，并征求患者和(或)家属的意见。

（3）物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防。当出血或出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防。

2.VTE的治疗

VTE的有效治疗措施主要有：抗凝药物治疗，溶栓治疗，介入治疗，手术取栓等。

二、医院内静脉血栓栓塞症防治的具体实施

1.医院内患者VTE风险和出血风险评估

每一位住院患者都存在形成VTE的潜在危险（图1）。

图1血栓形成的危险因素

对每一位住院患者同样应评估潜在出血风险。①患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍。②基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压(SBp＞mmHg或DBp＞mmHg)；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。③合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。④介入操作：4h前或12h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。

（1）患者VTE预防的路径及策略

住院期间需要不断在血栓和出血之间寻找平衡，选择合适风险评估模型——制定相应预防路径及策略（图2）。

图2VTE预防路径

（2）实行VTE药物和物理预防的患者家属告知

应告知患者及家属院内VTE的潜在风险（图3），签署知情同意书。

图3VTE风险

（3）医院内VTE预防措施的实施、检测与评估

应根据不同危险程度选择预防措施（图4）。

图4根据VTE不同风险程度选择预防措施

2.出血并发症早期识别及处理

医院内静脉血栓预防的主要目标人群：（1）骨科大手术患者，如髋膝关节置换、长骨骨折手术等。（2）其他外科手术患者，如普外及腹盆腔：胃肠、泌尿、妇产、减肥、血管等，心脏手术、胸外科手术、开颅手术、重大创伤等。（3）非外科手术患者，如内科急性病住院、恶性肿瘤、长途旅行者、易栓症等。

住院患者VTE的药物与物理预防的具体实施。（1）药物剂量与方案选择：低分子肝素、磺达肝癸钠、阿哌沙班；达比加群、利伐沙班、LDUH；调整剂量的维生素K拮抗剂、阿司匹林。（2）间歇充气加压泵（IPCD），尽量每日应用18小时以上。（3）时机把握与疗程问题：内科住院患者：7-10天或直至危险因素去除；外科患者：至少10至14天，尽量延长至术后35天。

3.VTE的临床处理

疑诊与确诊VTE患者的临床管理策略（图5）。

图5疑诊VTE的临床管理策略

确诊VTE的临床管理策略（图6）。

图6确诊VTE的临床管理策略