患者男，25岁，于年6月1日以“头晕头痛1周，发热伴抽搐2天。”为主诉入院。缘于1周前，无明显诱因出现头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊及复视。就诊外院，行“颅脑MRI示：未见明显异常。”4天前，出现发热，伴抽搐，最高体温39.2℃。无咳嗽咳痰。神志淡漠。就诊外院，行“头颅平扫+弥散示：1.左额顶叶及部分脑沟异常信号，散发型脑膜脑炎可能，伴少量蛛网膜下腔出血待排。”完善“腰穿示：白细胞数*10∧6/L，多核细胞比例82%，红细胞3+，潘氏试验阳性。”予抗感染，抗病毒及免疫抑制治疗。住院期间，患者再发抽搐，神志浅昏迷。为求进一步诊疗，急诊我院，完善颅脑CT（如下图1-1、1-2）：双额叶、右枕叶及额顶部脑沟散在高密度灶，伴周围脑实质水肿，出血灶待排，纵裂池及右侧乙状窦密度增高。并以“意识障碍”收住入院。既往体健。入院查体:体温:38.4℃脉搏:次/分呼吸:20次/分血压:/86mmHg。神志浅昏迷(镇静药物作用），高级皮层功能欠合作，双侧瞳孔等圆等大，直径2.0mm，对光反射灵敏，四肢肌张力稍增高，腱反射对称（++），颈软，无抵抗，克氏征及布氏征（-）。双侧巴氏征（+）。其余查体欠合作。
图1-1
图1-2-1
图1-2-2
图1-2-3
图1-2-4
图1-2-5
图1-2-6
诊疗经过入院当天予重症监护，行气管插管，予“达肝素钠注射液(法安明)1(支)皮下注射q12h”抗凝，抗癫痫，脱水降颅压，抗感染，补液及营养支持治疗。6月3日，复查颅脑CT（图1-3）：上矢状窦及右侧横窦密度增高，内似见斑片状低密度影，血栓形成可能性大。完善全脑血管造影（DSA）（图1-4）检查，造影可见：上矢状窦充盈不佳，下矢状窦充盈饱满，双侧枕窦、乙状窦充盈光整，考虑上矢状窦血栓形成；将微导管头端送至上矢状窦前段，留置微导管，并缓慢推注尿激酶5万U+NS10ml。
图1-3
图1-4
置管后予“注射用尿激酶50(万国际单)微量泵q12h”静脉溶栓处理。同时予“法安明1支皮下注射q12h”抗凝，及“白蛋白、甘露醇”脱水降颅压、“奥卡西平”抗癫痫、“激素”等对症治疗。
病情进展6月3日，血清免疫检验结果如下：
6月5日，复查颅脑CT（图1-5）提示弥漫性脑肿胀，中线偏移约4mm。上矢状窦及右侧横窦密度增高，内似见斑片状低密度影。并复查DSA（图1-6）提示：上矢状窦前部局限显影较前清楚，可见部分前向血流，上矢状窦后部未见显影。
图1-5
图1-6
6月8日复查DSA（图1-7）造影见上矢状窦前段部分显影，下矢状窦、直窦、双侧枕窦、乙状窦通畅，上吻合静脉明显代偿；经静脉窦留置导管造影见上矢状窦前段部分部分显影，并部分浅静脉显影。复查颅脑CT提示（图1-8）：上矢状窦及右侧横窦密度不均匀增高。静脉窦见引流管影。
图1-7
图1-8
6月12日患者神志转清楚，呼之有反应，能做闭眼睁眼动作。继续抗凝、抗癫痫等对症支持治疗。
6月17日，复查颅脑CT（图1-9）提示：上矢状窦密度欠均匀。中线结构居中。图1-9
6月18日患者神志清楚，可对答，反应较前灵敏，能够在床上平移四肢，咳嗽较前好转。6月24日患者右手指活动较前灵活。
6月25日，停用“法安明”，换为“拜瑞妥15mg口服qd”抗凝。
6月28日患者右侧肢体无力较前好转。查体：神清，语利，对答切题，高级皮层功能正常，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，眼震（－），伸舌居中，咽反射（++），颈无抵抗，右侧肢体肌力3-级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称（++），双侧感觉正常，双侧巴氏征（-），双侧指鼻、跟膝胫试验、闭目难立征阴性。颈软，无抵抗，克氏征及布氏征（-）。患者病情明显好转，无发热、头痛、头晕、癫痫抽搐等症状，办理出院。
10月11日，患者复查头颅磁共振，影像（如图1-10、1-11）可见：图1-10
图1-11
年1月8日，复查头颅MRV（如图1-12）可见：
图1-12
02总结该患者诊断明确，为颅内静脉窦血栓形成（上矢状窦血栓形成）。置管溶栓术后第9天，患者临床症状逐渐好转，高级皮层功能基本恢复，语言功能逐渐恢复正常，四肢肌力较前明显恢复。术后第20天，患者基本恢复正常。目前已出院1年余，定期门诊随访。未再复发。03讨论在《颅内静脉血栓形成诊治指南》中，关于“血管内治疗”的推荐：（1）CVT血管内治疗的安全性和有效性有待进一步评估（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。（2）经足量抗凝治疗无效且无严重颅内出血的重症患者，可在严密监护下慎重实施局部溶栓治疗（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。（3）对已有颅内出血或其他方法治疗无效的急性或亚急性CVT患者，在有神医院，经导管机械取栓或球囊扩张成型术可以作为可供选择的治疗方法（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。（4）对慢性血栓导致的静脉窦狭窄和颅内高压患者，医院可严格选择病例，考虑行狭窄部位静脉窦内支架植入术，但长期疗效和安全性仍需进一步评估（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。（5）血管内治疗后的抗栓方案，依治疗措施和患者病情行个体化选择（Ⅲ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。虽然接触性溶栓目前并非指南I级推荐，但是已明确阐明对已有颅内出血或其他方法治疗无效的急性或亚急性CVT患者，在有神医院，经导管机械取栓或球囊扩张成型术可以作为可供选择的治疗方法。由于该患者发病较急且病情进展较快，单纯药物治疗无法快速起效，阻止病情进一步加重。
相较药物抗凝治疗而言，接触性溶栓需要有相应的技术支撑与设备要求，年起，我院神经内科与介入科合作，通过颅内静脉置管溶栓方法已成功治愈数十例颅内静脉窦血栓病例，已建立关于颅内静脉窦血栓明确而迅速的诊疗流程。对于发病年轻，进展迅速的病例，积极行血管内溶栓治疗非常可能成为拯救患者的有力选择，同时可能在很大程度上改善患者的预后。基于对既往临床诊疗经验的总结及介入手术技术的逐步提升，颅内静脉窦血栓置管溶栓治疗已成为我科优势诊疗方向。
CVT是颅内静脉阻塞导致颅内压升高所致，以头痛、癫痫发作、偏瘫为主要表现，起病隐匿，早期诊断困难；其MRI表现与血栓形成时间有关，梯度回波T2WI呈低信号。抗凝为首选治疗方法，但对部分病情进展迅速、尤其颅压增高者，血管内介入联合局部溶栓治疗能更迅速缓解病情，安全、有效。
黄远亮
医院介入科副主任、主任医师
福建省抗癌协会第一届肿瘤介入专业委员会委员
中医药信息学会中西医结合介入分会第一届理事
福建省康复医学会第一届肿瘤康复专业委员会常委
厦门市医师协会放射医师分会委员会委员
厦门市医学会放射学分会委员
兰泉
主治医师，医学硕士，任中国微循环学会颈动脉学组委员中国医药教育协会眩晕专业委员会青年委员福建省医学会神经病学分会神经介入学组委员发表核心论文10余篇。擅长神经内科各种常见临床疾病诊治，专门从事脑血管病介入治疗10年余，擅长各种颅内外支架手术、取栓等手术治疗。
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