北京哪里有白癜风专科医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/患者女性，32岁，因“头痛16天，左侧肢体抽搐2天、无力1天”入我科。查体：双侧视乳头轻度水肿，左侧上肢肌力1级，左侧下肢近端肌力3+级。头CT示：右侧顶叶高密度影。颅脑MRV示：上矢状窦、右侧横窦不显影，考虑弥漫性脑静脉窦血栓形成。患者头痛伴恶心呕吐，左侧肢体无力，颈强直（+），颅高压症状明显，MRV提示上矢状窦、右侧横窦乙状窦弥漫血栓形成，考虑静脉窦血栓形成诊断明确，给予急诊行静脉窦血栓取栓、球囊扩张术，急性期暂不予支架植入治疗。急诊行DSA检查：上矢状窦消失，右侧横窦乙状窦未显影。考虑静脉窦血栓，给予取栓、球囊扩张术。术中操作时感患者右侧横窦乙状窦血栓坚硬，已经机化，导丝未能通过，导管亦未能抽出血栓，遂从左侧乙状窦、横窦入上矢状窦。球囊（4×20mm）扩张后见上矢状窦已经部分再通，即终止手术。术后复查头颅CT出血未增多。术后患者左侧肢体肌力恢复至5-级，给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，依据EFNS脑静脉窦血栓形成指南的建议，脑出血并不是抗凝治疗的禁忌症[1]。给予抗凝、控制癫痫发作、脱水降颅压等治疗，患者左侧肢体肌力明显好转，但诉仍头痛，VAS评分7-8分，眼底检查视乳头水肿明显，颈部僵硬。1周后复查DSA检查：上矢状窦完全通畅，但有部分残留，右侧横窦、乙状窦未显影，右侧Labbe静脉滞留明显，给予右侧横窦、乙状窦球囊扩张，扩张后右侧横窦、乙状窦部分再通。术后患者头痛症状明显缓解，眼底检查视乳头水肿消失，左侧肢体肌力恢复正常。口服抗凝药物（华法林钠片，监测INR2-3）出院。1月后门诊复查头颅CT提示右侧顶叶出血灶吸收。头MRV：右侧横窦乙状窦显影通畅，上矢状窦分隔残留。对于脑静脉窦血栓的治疗方式选择始终争议不断，很多有神经介入医生推荐应用血管内治疗的方式改善CVT患者预后。但年ESO指南认为没有昏迷、精神异常、深静脉血栓和脑出血的病例，不建议应用溶栓和机械取栓治疗。指南还指出脑静脉窦血栓的溶栓和机械取栓的临床效果，只限于一些小样本的回顾性研究，由于没有高质量随机对照试验的研究结果，不推荐对CVT患者进行溶栓和机械取栓[2]。年5月发表在JAMANeurology的TO-ACT研究结果，进一步确认了指南的推荐。此研究纳入了荷兰、中国、葡萄牙等多家医疗中心的病例，对于CVT患者进行血管内治疗和标准药物治疗的对比研究，研究结论显示血管内治疗（溶栓和机械取栓，或合并应用两种方法）并没有比标准药物治疗有更好的预后[3]。同时为了防止选择风险低、预后好的病人影响治疗方法的对比结果，研究对象中还排除低风险的CVT患者[4]。如果按照ESO指南和TO-ACT研究结论，CVT的血管内治疗是无意义的，这与我们临床实践的经验似乎不完全契合，如何来解释这种矛盾，又如何来解释此病例通过血管内治疗后良好的疗效呢？我们可以发现TO-ACT研究的局限性是只对比了较为保守的标准药物治疗和较为激进的溶栓和机械取栓治疗，而没有研究我们在临床中经常采用的折衷方案。如此例患者我们就采用了单纯的球囊扩张治疗，使闭塞的脑静脉窦部分再通，再同时给与标准的抗凝治疗，这种方法的优势是可以让抗凝状态下的血流不断流经部分再通的静脉窦，从而缓慢的溶解静脉窦内的血栓。同时两次静脉窦内治疗的结果也进一步证实了球囊扩张的必要性，第一次治疗只是扩张了矢状窦，而没有扩张右侧横窦，复查显示矢状窦再通的程度就明显好于右侧横窦，第二次治疗通过球囊扩张导致右侧横窦部分再通后，复查MRV显示右侧横窦内血栓也完全消失了。综上所述,TO-ACT研究的结论只能证明机械取栓和溶栓对于CVT患者并不适用，可能是这种激进的方法增加CVT患者的并发症。但是对静脉窦影响较小的球囊扩张或抽栓治疗，也许可以作为一种折衷方案改善CVT预后，希望可以早日有RCT研究来证实这种假设。急性CVT发病急，进展快，当血栓累及皮层静脉时，可表现出类似于动脉性卒中的发病模式。在面对患者的无力和家属的焦虑时，作为医生，本能的都会想去做点什么，尤其作为一个治疗血管病的介入医生。无论是动脉内还是静脉内，介入治疗都是直面血栓的正面进攻，但是战法及战果确有不同。动脉内治疗像是闪电战，力求直捣黄龙，一击必胜；而静脉内治疗则是攻坚战，需要稳扎稳打，步步为营。CVT治疗的根基仍是抗凝药物，而介入治疗的目的应是恢复血流，将抗凝药物送达战场。正确解读指南中的有效信息，充分明确介入治疗的目的，是克敌制胜的前提。医生清醒的头脑才是患者最大的福音。燕山驿
参考文献
[1]Einh?uplK,StamJ,BousserMG,etal.EFNSguidelineonthetreatmentofcerebralvenousandsinusthrombosisinadultpatients.EurJNeurol..17(10):-35.
[2]FerroJM,BousserMG,Canh?oP,etal.EuropeanStrokeOrganizationguidelineforthediagnosisandtreatmentofcerebralvenousthrombosis-endorsedbytheEuropeanAcademyofNeurology.EurJNeurol..24(10):-.
[3]CoutinhoJM,ZuurbierSM,BousserMG,etal.EffectofEndovascularTreatmentWithMedicalManagementvsStandardCareonSevereCerebralVenousThrombosis:TheTO-ACTRandomizedClinicalTrial.JAMANeurol..
[4]FerroJM,Bacelar-NicolauH,RodriguesT,etal.Riskscoretopredicttheout
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