第五节单纯性下肢静脉曲张

第五节单纯性下肢静脉曲张

下肢静脉曲张（lowerextremityvaricoseveins，LVV）指下肢大隐或小隐静脉系统处于过伸态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类疾病。在长期站立或负重人群中发病较高，如营业员、教师、体力工作者等。临床上以大隐静脉系统发病为主，临床特点为下肢沉重感、酸胀疼痛感、肢体可见曲张突出的静脉团、后期足靴区色素沉着、溃疡。患者往往有遗传史和寒冻史。中医文献中描述的“筋瘤”相当于本病。

1.西医病因病理本病病因主要是先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，以及静脉内压力持久升高导致静脉扩张。往往患者静脉壁中层肌纤维、胶原纤维及弹性纤维缺乏，致静脉壁强度减弱，以至管腔扩大，加上瓣膜的膜缺损，出现血液反流，静脉迁曲扩张。其诱因常见为习惯性便秘、重体力劳动、慢性咳嗽等。需要特别指出的是寒冷的因素是重要的诱因之一。

本病病理：小腿肌肉收缩时，血流动力学发生改变，由于保护血液单向流动的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流入浅静脉，此时浅静脉缺乏肌肉筋膜支持，仅为皮下疏松结缔组织包绕，再加上静脉壁薄弱，因此导致静脉增长、变粗、曲张，进一步导致静脉血淤积，渗透活性的粒子，尤其是纤维蛋白原的漏出、5-羟色胺及儿茶酚胺等增多，阻碍了毛细血管与周围正常组织间氧气与养分的交换，于是在皮肤和皮下组织出现了营养不良性变化。

2.中医病因病机中医学认为，本病多因经久负重，或妇女多产，或先天禀赋不耐、筋脉薄弱、外来损伤、寒湿侵犯，以致经脉不和，气血运行不畅，血瘀脉中，阻滞经脉循行，脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。又瘀久化生湿热，流注于下肢经络，致皮肤色素沉着、复因搔抓、虫咬等诱发，则溃而成疮，日久难愈。

（1）患肢浅静脉隆起，扩张，迂曲，状如蚯蚓，甚者成大团块，站立时明显，卧位时曲张静脉空虚不明显；严重者，可于静脉迂曲处触及“静脉结石”。

（2）患肢可有沉重感，酸胀感，时有疼痛。尤其当患者行走久之，由于血液倒流而致静脉淤积加重，回流受影响而出现诸症状。

（3）部分患者患肢小腿下段、足踝部或足背部肿胀，并可有压陷痕。

（4）皮肤营养变化：病久者可出现皮肤色素沉着（多在足靴区），湿疹样皮炎和溃疡形成。

（5）血栓性浅静脉炎：由于血液淤积，缓慢，部分患者在曲张静脉处形成血栓而出现局部条索状红肿，并有压痛。

（6）下肢静脉功能试验：有以下几种：

①深静脉通畅试验（Perthes试验）：用来测定深静脉回流情况。站立时，用止血带结扎大腿根部以阻断大隐静脉回流，此时嘱患者快速踢腿十余次，若深静脉通畅，由于小腿肌肉运动而使静脉血经深静脉回流，此时曲张之浅静脉空虚而萎陷。否则会出现肢体沉重、曲张静脉更突出等。

②大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trendelenburg试验）：仰卧，抬高下肢，将曲张静脉内血液排空，用止血带缠缚于腹股沟下方（阻断浅在的大隐静脉隐股静脉瓣膜），以拇指压迫腘窝小隐静脉入口处（阻断小隐静脉），嘱患者站立，放开止血带（不松拇指）时，曲张静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣膜关闭不全；如只放开拇指（不松止血带）时，曲张静脉顿时充盈，说明小隐静脉瓣膜功能不全；如两者都不松，此时曲张静脉顿时充盈，说明深浅静脉交通支瓣膜功能不全。

③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：仰卧，抬高患肢，在大腿根部缠缚止血带以阻断大隐静脉，先从足趾向上至腘窝逐次缠缚第一根弹力绷带，再自大腿根部止血带向下，缠缚第二根弹力绷带，此时患者应站立，一边自止血带向下缠第二根弹力绷带，一边向下放开第一根弹力绷带，二根弹力绷带间任何一处出现曲张静脉，即意味着此处有功能不全的交通支静脉。

1.静脉造影通过静脉造影可以显示深静脉瓣膜功能及隐股静脉瓣膜功能和深浅静脉交通支、静脉曲张的走行，同时对手术起到良好的指导作用。

2.超声多普勒（Doppler）血管超声检查浅静脉迂曲程度、隐股静脉瓣膜和深静脉瓣膜及通畅情况。

1.诊断要点

（1）家族史或长期站立、寒冷刺激等病史。

（2）肢体有曲张的或呈团块样静脉。

（3）足靴区可出现营养不良情况，如色素沉着、溃疡等。

（4）大隐静脉瓣膜功能试验，深静脉通畅试验及深浅静脉交通支试验提示大隐静脉或小隐静脉瓣膜功能不全、并可有交通支瓣膜功能不全。

2.鉴别诊断

（1）先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-TrenaunaySyndrome,KTS）：①肢体增长、增粗、皮肤血管瘤三联征；②下肢静脉造影或多普勒超声证实下肢深静脉畸形或部分缺如。

（2）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：①多普勒超声血流图提示深静脉瓣膜功能不全，有倒流；②下肢静脉造影可见深静脉回流影像；③可有下肢肿胀，特别是久立或久行后加重。

1.治疗原则单纯性下肢静脉曲张的根治方法是手术治疗。中医药对下肢静脉曲张引发的疼痛、肿胀、溃疡、淤积性皮炎等有较显著的疗效。目前，中西医结合对下肢静脉曲张及其并发症的治疗更加系统化，并取得了显著的成绩。

2.西医治疗

（1）一般措施：防止腹内压增加，站立时加穿弹力袜保护，以减轻对浅静脉血管的压力同时保护浅静脉过度伸张。

（2）手术治疗：当患者排除深静脉不通畅、深静脉瓣膜功能不全及其他可能疾病外，排除年老体弱和手术耐受力很差者，均可考虑手术治疗。术式选择大隐静脉高位结扎剥脱术。已有足靴区溃疡者，根据造影决定是否结扎交通支。近年来，激光、射频及旋切等方法已应用于临床。

（3）硬化剂注射和压迫疗法：本方法适用于少量、局限的病变及手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。其治疗原理是注射硬化剂并通过压迫使静脉达到闭塞的目的。

（4）并发症处理

①血栓性浅静脉炎：可给予局部外用肝素钠乳膏或局部热敷治疗，抗生素对感染性静脉炎有效。

②溃疡形成：局部湿敷如利凡诺（依沙吖啶）等外用药物。如面积大也可考虑清创后植皮。

③曲张静脉破裂出血：抬高患肢和加压包扎后即可止血，无需特殊用药。

（5）改善静脉回流消肿：地奥司明、羟苯磺酸钙等药可以改善肢体水肿。

3.辨证治疗

（1）气血瘀滞证

证候：患肢小腿沉重，遇寒湿加重，酸痛或胀痛，久立久坐后加重。患肢显见脉道迂曲或扭曲成团，或局部结硬、条状索带，小腿下部皮肤颜色紫褐灰暗，瘾疹；可伴烦躁易怒或神志抑郁，叹息脘闷；舌质淡紫或瘀斑瘀点，苔白，脉弦细或沉涩。

治法：行气活血，祛瘀除滞。

方药：柴胡疏肝散加减。

（2）湿热瘀阻证

证候：患肢瘀肿，色灰紫暗，漫及小腿全部，青筋隐现，紫红色条索或肿硬区。小腿溢有污液或附有糜苔，小腿前或侧方瘀肿溃烂，疮口色暗，肉腐失新；伴烦躁不安，发热口渴，尿赤，便干；舌质暗红或紫，伴瘀斑瘀点，苔黄或白，脉滑数或弦数。

治法：清热利湿，活血祛瘀。

方药：萆薢渗湿汤合大黄虫丸加减。

4.专病专方口服常用药有马栗种子提取物等植物药，其作用为改变静脉的血液流变学，增强静脉回流，同时恢复静脉功能，并可以消除水肿；对于瘀积者常用的针剂有七叶皂苷钠和川芎嗪注射液、棓丙酯等。

5.中医外治

（1）熏洗疗法：合并湿疹或溃疡时可选用本法。常用药物有蛇床子、地肤子、白鲜皮、苦参、大黄、赤芍、黄柏、苍术等。

（2）敷药疗法：血栓性浅静脉炎患者可外用金黄膏；溃疡者可应用珍珠散、白玉膏、生肌散、生肌玉红膏、紫草油等；并发湿疹者外用青黛散。