01
血管穿刺
1.经股动脉详见冠状动脉造影的插管路径，为了得到血管穿刺点，确定股动脉搏动最强点，给予局部麻醉（1%利多卡因8~10ml)。如果两侧腹股沟的动脉搏动相同，则选择远端动脉搏动较强的一侧。如果最近1周内穿刺了股动脉，则选择另一侧进行穿刺。斜头空针及Seldinger技术穿刺股动脉前壁获得手术入径（图2-3-1)。进入股动脉是非常重要的，销管放置过浅或过深都会增加血管并发症的危险性。解剖和影像标志可以确认动脉穿刺点，尤其是在肥胖患者。最可靠的标志是股骨头的中下1/3、腹股沟韧带下3cm处（图2-3-2)。在高危患者中建议股静脉穿刺置入起搏器或肺动脉导管。
2.肱动脉及浇动脉穿刺肱动脉成功地替代股动脉穿刺大大丰富了介入专家的选择，而且在有些患者增加了舒适、安全以及提高了导管介入的效率。
02
临时起搏器置入
大多数术者对于术前存在高度房室传导阻滞的患者给予预防性起搏，因为在此类患者中严重心动过缓及心脏阻滞的危险性增加。这些情况包括退行性变的静脉桥或右优势型或回旋支的血栓相关病变，以及右冠状动脉旋磨术。
03
主要器械装备及技巧
在0.~0.英寸导丝引导下送入大小和形状合适的导引导管，一旦进入升主动脉，撤除导丝将导引导管与一个四联四通（一般三联三通）装置及一个Y型适配器连接，然后冲洗、排气。多孔装置与一个压力传感器连接，后者可以持续记录中心动脉压力，操纵导引导管到冠状动脉开口。
1.导引导管的选择和到位在选择导引导管前，必须仔细阅读冠状动脉造影情况，根据需要介入治疗的血管开口解剖特点，病变是否为闭塞、钙化、分叉、扭曲等特点，选择合适的导引导管。调整导引导管进入冠状动脉开口后，立即观察心电监护和压力波形，如无变化，且导管稳定性、同轴性良好，可进行下一步的操作。
2.导引导丝选择和操作导丝的选择是基于冠状动脉的解剖、病变形态以及术者经验。导丝尖端的形状适合于靶血管的形态；这可以通过拇指与示指轻柔的操作完成，在送入导丝前应根据靶血管的形态用细针头塑形，当需要精细调节动作时，可用钢丝调节器（旋钮）操纵导丝尖端。总的来说，远端弯曲的长度大致与血管直径一致，因为较小的远端弯曲限制操纵力而较大的远端弯曲增加导丝脱垂的危险性。双弯曲对于操纵进入成角血管是非常有用的。
为减少血管痉挛的危险性，建议导丝进入前冠状动脉内给予硝酸甘油（~μg)。导丝应轻柔地通过病变，如遇到阻力，应撤出导丝重新进入，而不应强行进入，导致打折而损伤血管。尤其在通过亚闭塞、溃疡斑块、成角病变前应用少量造影剂定位，在确认导丝尖端通过病变并在真腔后，可快速、旋转送入导丝尽量达靶血管远端，以获得较好的支持力。
3.球囊的型号和扩张球囊直径的最终选择应小于参照血管的直径0.5~1.0mm,参照直径通常是依据靶血管导引导管对比估测的（6F=2.0mm,7F=2.3mm,8F=2.7mm)。直接目测估计直径是最简单、最流行的方法，但血管直径也可以数字定量造影分析或血管内超声估测。
用带有1:1造影剂与生理盐水压力泵连接球囊尾端后反复抽吸2~3次后保持负压状态，固定导丝、推送球囊达导引导管尖端，在送球囊达病变处前应根据影像标志记住病变部位，通过造影确定球囊在合适位置后，逐渐加压至球囊充盈良好。根据患者不同的耐受性、病变的反应以及术者经验，充气一般持续10~20秒。
4.推送导丝和球囊导丝与球囊通过Y型适配器的O型环进入导引导管，必须清除装置中的空气。然后球囊和导丝进入导引导管尖端。标准成形术装置见图2-3-3。
5.即刻造影评价随着PTCA结束，球囊撤退出导引导管。进行造影评价血管通畅与残余狭窄。要仔细造影评价残余狭窄、血栓、夹层、侧支闭塞、远端血栓形成、痉挛、穿孔以及无复流。
6.支架置入选择直径和长度合适的支架导管系统，连接压力泵，沿导丝送入导引导管，到达病变位置，经过2~3个不同体位造影确认支架到位并完全覆盖病变，迅速抽负压后加压至支架命名压，观察支架球囊膨胀是否满意，维持10~20秒，快速抽负压，使球囊回缩并撤出导引导管。多个体位造影复查支架释放是否满意，评价是否有残余狭窄、血栓、夹层、侧支闭塞、远端血栓形成、痉挛、穿孔以及无复流。
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