文章来源：《介入放射学杂志》，,27：-
作者：彭义盛，楼文胜，顾建平，何旭，陈国平，陈亮，苏浩波，宋进华，施万印，汪涛
1材料与方法
1.1临床资料
收集年2月至12月经下肢静脉彩色超声或造影证实的60例急性髂股静脉血栓形成患者临床资料。其中男23例，女37例，平均年龄（53±15）岁（22～78岁）；发病时间＜14d，因下肢肿胀、疼痛等LEDVT症状就诊；诱发因素包括剖宫产术后（6例）、外科术后（6例）、下肢创伤（4例）、肿瘤（6例）、高凝状态（4例）、May-Thurner综合征（20例）、既往深静脉血栓形成（DVT）病史（8例）、不明原因（6例）；入院时肺栓塞（PE）10例，其中有临床症状4例。根据治疗方案不同，将患者分为三组：A组为改良MAT辅助CDT组，共18例；B组为AngioJet血栓抽吸辅助CDT组，共12例；C组为单纯CDT组，共30例。三组患者一般资料、临床特点及诱发因素见表1。
1.2治疗过程
所有患者排除近期有出血史等相对溶栓治疗禁忌证［3］，先经健侧股静脉植入下腔静脉滤器（IVCF），预防致死性PE［4］；既往因DVT植入IVCF未取出4例患者未再植入。术前静脉注射普通肝素U行全身肝素化。
改良MAT治疗——患侧腘静脉或股静脉穿刺置入8F鞘管，单弯导管配合泥鳅导丝通过血栓段，送入8.0mm直径球囊导管行髂总静脉至股总静脉球囊扩张，部分打开流出道；根据造影提示血栓范围置入合适长度Fountain溶栓导管（美国Merit医疗系统公司），使有效溶栓段置于血栓段内，将25万U尿激酶（UK，25万U/支，中国丽珠制药厂）稀释于mL0.9%氯化钠溶液，通过Squirt给药系统以1.0mL/次速率每间隔1s快速注射UK稀释液，6～7min注射完毕撤出溶栓导管并静置10min；8F单弯导引导管尾端接50mL注射器，由血栓远心端向近心端逐段反复抽吸（每次抽吸前经鞘管注入少量稀释的对比剂，以显示残余血栓充盈缺损影，随时调整导管抽吸位置和方向），每段抽吸长度约5.0cm，一段抽吸完全后再向近心端推进并进行下一段抽吸；血栓抽吸完全或连续2～3次抽吸后残余血栓无明显变化后复查造影，根据残余血栓量及是否伴有髂静脉狭窄或闭塞决定是否进行CDT治疗（若血栓完全清除，血流恢复通畅，拔除导管及鞘管，桥接抗凝治疗；髂股静脉残余部分血栓，血流基本恢复，保留溶栓导管进行CDT治疗；股静脉血栓完全清除，血流恢复通畅，髂静脉残余部分血栓或狭窄闭塞，再行髂静脉球囊扩张并植入支架）。
AngioJet血栓抽吸治疗——健侧股静脉翻山或患侧腘静脉顺行引入Xpeedior血栓喷射抽吸导管（美国Medrad公司）至血栓段，AngioJet喷射模式行血栓内溶栓（UK25万U+0.9%氯化钠溶液mL）；15min后改为抽吸模式（0.9%氯化钠溶液mL＋普通肝素U），操控Xpeedior导管以约1mm/s速度缓慢通过血栓段2～3次（尽量控制单次AngioJet血栓清除装置工作时间＜4min，减少红细胞溶解及心动过缓等不良反应），达到清除血栓目的；血栓抽吸完全后或连续2～3次抽吸后残余血栓无明显变化时复查造影，根据残余血栓量及是否伴有髂静脉狭窄或闭塞决定是否进行CDT治疗（评价标准及操作同改良MAT术后）。
单纯CDT治疗——健侧股静脉翻山或患侧腘静脉顺行置管，根据血栓范围选择Unifuse溶栓导管（美国AngioDynamics公司）/Cook溶栓导管（美国Cook公司）/Fountain溶栓导管（美国Merit医疗系统公司）并送入血栓段内，予以UK50万～75万U/d持续灌注溶栓［5］。
所有患者后续治疗期间接受低分子量肝素（LMWH）皮下注射抗凝治疗（12h/次），每日监测凝血指标及血常规，以调整溶栓剂用量。CDT治疗中出现小出血事件，则暂停或减慢溶栓速率，24h后根据出血严重程度决定是否继续溶栓。造影复查一般间隔24～48h。出现以下情况时终止治疗：①造影提示血栓完全或大部分溶解；②连续2次以上复查血栓完全未溶解或无变化；③出现颅内出血等严重并发症。复查造影提示股静脉血栓完全清除，血流恢复通畅，髂静脉残余部分血栓或狭窄闭塞，行髂静脉球囊扩张并植入支架。术后穿刺点手工压迫止血15min，加压包扎。
1.3疗效评价及随访
疗效评价包括血栓清除率、血栓清除过程失血量、CDT时间、UK用量、患肢消肿程度、住院时间及相关并发症。血栓清除率标准［6］：＞95%为Ⅲ级，50%～95%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级。临床成功：血栓清除达到Ⅲ级或Ⅱ级。24h患肢消肿程度：治疗24h后患侧大腿（膝上15cm）及小腿（膝下15cm）周径较治疗前缩小的值。
所有患者出院后口服抗凝治疗至少6～12个月，同时建议穿戴医用弹力袜；随访6～14个月，平均（10±3）个月。根据随访6个月时下肢静脉造影及临床症状评估患者有无PTS，Villalta评分评估PTS程度（正常0～4分、轻度5～9分、中度10～14分、重度＞15分）［7］。
1.4统计学方法
采用SPSS24.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，A、B组间血栓清除过程失血量用独立样本t检验，三组间计量资料用单因素方差分析，组间两两比较用最小显著性差异（LSD）验检，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
56例患者均成功植入IVCF，4例既往植入未取出；56例中53例术后取出IVCF，3例恶性肿瘤患者未取出。手术结束前下肢静脉造影显示A、B、C组中分别有3例（16.7%）、2例（16.7%）、6例（20.0%）血栓复发，再次介入治疗后除C组有2例未能清除复发血栓，其他患者均成功清除血栓，恢复血流。A组1例治疗过程影像见图1。
三组患者手术效果对比见表2。A组18例MAT术后即刻血栓清除效果为Ⅲ级3例，Ⅱ级12例，Ⅰ级2例；B组12例PMT术后即刻血栓清除效果为Ⅲ级2例，Ⅱ级8例，Ⅰ级1例；三组共55例继续CDT治疗。A、B组血栓抽吸中失血量分别为（99.8±11.4）mL、（.6±12.3）mL（P＝0.）。治疗结束时A、B、C组分别有17例（94.4%）、11例（91.7%）、26例（87.7%）获临床成功，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
A、B组CDT时间分别为（2.9±1.5）d、（2.8±1.6）d（P＝0.），较C组（7.1±1.4）d降低59.2%（P＜0.）；UK用量分别为（.7±93.9）万U、（.7±.2）万U（P＝0.），较C组（.8±.8）万U减少48.8%（P＜0.）；24h患肢消肿程度均优于C组（P＜0.02）；住院时间较C组缩短44.5%（P＜0.）。A、B、C组分别有5例（27.8%）、4例（33.3%）、12例（43.3%）植入髂静脉支架，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
MAT、PMT术中患者均未出现心律失常等操作相关并发症，术后所有患者均未出现穿刺点渗血、血肿及新发PE。术后出血事件发生在A组有2例（11.1%，牙龈出血、痰中带血丝各1例），B组2例（16.7%，痰中带血、肉眼血尿各1例），C组6例（20.0%，鞘管周围渗血2例，鼻腔血丝2例，牙龈出血2例），三组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。肉眼血尿经水化、碱化尿液后好转，鞘管周围渗血经更换辅料重新压迫后未再渗血，其它轻微出血未予特殊处理。
随访6个月时三组间PTS发生率及严重度差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
3讨论
目前DVT首选及标准治疗方案仍是抗凝治疗［8］，但致死性PE发生风险高，PTS发生率也较高。早期血栓清除主要目的是尽快开通闭塞血管、恢复血流、减轻患者症状及避免血栓对静脉瓣膜的损伤，从而减少血栓后静脉功能不全［1］。目前临床上介入导管清除血栓技术有CDT、MAT、PMT等。相关研究表明CDT较单纯抗凝治疗可更快地溶解血栓并减少溶栓时间及溶栓剂用量［9］，显著降低PTS发生率［10］。但CDT仍存在较为明显的局限性，主要体现为较长溶栓时间及其所致潜在出血并发症风险［2］。MAT是利用大腔导管在腔内手动负压抽吸血栓的一种最简单血栓清除方式，目前相关文献报道对急性或亚急性LEDVT有较好的临床疗效及安全性，可提高血栓清除效率、缩短治疗周期、降低出血事件发生［11-13］。PMT为机械性血栓清除方式，目前国内常用AngioJet血栓清除系统，其利用伯努利原理通过高速喷射的液体流产生局部低压区，从而达到血栓浸渍和碎解目的［2］。但AngioJetPMT术临床费用相对较高，临床上普遍应用受限。
目前临床上MAT术式各异，大腔导管型号不一，基本以较大管径导管直接负压抽吸，血栓抽吸顺序主要根据临床医师习惯而定。本研究采用改良MAT技术，即通过患侧入路先以Fountain溶栓导管行血栓内脉冲式机械溶栓，类似于AngioJet血栓清除系统原理。改良MAT技术优点［14］：①血栓内穿透注射将血栓“浸软”，增加它与溶栓剂接触面积；②采用高浓度溶栓剂，提高溶栓速度；③溶栓剂局限于血栓内，可最大程度降低稀释效应、全身效应和血浆内纤溶酶抑制物作用；④同时治疗整体血栓，提高溶栓速度；⑤降低成本及应用溶栓剂导致的出血可能。Yamada等［14］报道认为脉冲式机械溶栓治疗近端DVT有良好疗效及安全性。大腔抽吸的8F导引导管头端为弯头设计，负压抽吸过程中导管可实现在血管腔内同一位置°旋转，从而对新鲜血栓多角度抽吸，提高血栓清除率；由血栓远心端向近心端逐级抽吸，这样沿静脉血回流方向抽吸，有助于闭塞血管流入道开通，达到血流恢复目的；负压抽吸时有明确阻力才可带负压，防止抽吸过程中不必要的失血量过多。
本研究中改良MAT技术成功率为%，与文献报道MAT技术成功率96%～%相符［11-12］；18例中12例（66.7%）即刻造影提示获Ⅲ级血栓清除，略低于Oguzkurt等报道［11］例LEDVT患者肢中98肢（66.2%）获Ⅲ级血栓清除，考虑与病例数较少和血栓位置等有关；A组和B组血栓清除率、CDT时间、UK用量、患肢消肿程度、住院时间等差异均无统计学意义，表明临床效果类似，但改良MAT不需购置专用设备，简单易行，便于推广。AngioJetPMT抽吸过程中不可避免损伤红细胞，释放的血红蛋白通过肾脏排泄导致部分患者出现一过性血红蛋白尿，严格控制操作时间可降低其发生风险。本研究A组未出现血红蛋白尿及其它明显的操作相关并发症，安全性值得肯定。A组抽吸过程中失血量为（99.8±11.4）mL，低于B组（.6±12.3）mL（P＝0.），表明改良MAT可降低术中失血量。A组与C组相比，CDT时间缩短59.2%，UK用量减少48.8%，住院时间缩短44.5%；住院时间（6.1±1.4）d明显高于Oguzkurt等报道［11］的1～4d，考虑与其溶栓剂为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）及采用低剂量较长时间溶栓有关。A组患肢消肿程度明显优于C组，是术中先以脉冲式机械溶栓起到粉碎和溶解血栓效果，血栓清除率较高的缘故。A组支架植入率27.8%（5/13），明显低于文献报道的67%（99/）［11］和81.5%（22/27）［13］，可能与患者诱发因素或血栓性质有关。A组出血并发症事件发生率降低，与文献报道相符［11-13，15］。A组、B组血栓清除效果虽均优于C组，但术后6个月随访显示三组间PTS发生率和严重程度差异无统计学意义。早期血栓清除的主要目的之一是降低PTS发生率。部分学者认为PTS发生与残余血栓量有关［10］。本研究C组有2例治疗期间血栓复发，再次治疗后血栓仍未彻底清除，随访结果表明中度PTS，似乎验证该观点。本研究PTS发生率为20%（12/60），明显低于单纯抗凝治疗LEDVT后PTS发生率（25%～50%），与前瞻性ATTRACT研究报道的CDT可降低急性髂股静脉血栓患者PTS发生率［2］相符。
本研究提示AngioJetPMT辅助CDT与单纯CDT相比，也有快速清除血栓、降低CDT时间及尿激酶用量、加快患肢消肿等优点，但不足在于手术费用较昂贵。此时可尝试选择改良大腔导管抽吸进一步积极处理急性LEDVT。本研究仅为单中心回顾性分析，病例数较少、随访时间较短，尚需随机对照研究进一步验证结果。
总之，改良MAT辅助CDT治疗急性髂股静脉血栓形成原理与AngioJetPMT辅助CDT治疗类似，临床疗效相似且安全，可降低手术费用；与单纯CDT治疗相比，可有效缩短溶栓时间、减少UK用量，减轻患肢肿胀、缩短住院时间，值得推广。
（收稿日期：２０１7-1０-17）
（本文编辑：边佶）
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