选自：中华妇产科杂志年9月第53卷第9期
作者：陈奕朱燕
血液在深静脉内非正常凝结引起静脉回流障碍性疾病为深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），而血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolis，PE），两者是同一种疾病在不同阶段的表现形式，统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。研究证实，孕妇发生VTE的风险明显增加，为非妊娠妇女的5倍，VTE是导致孕产妇死亡的重要原因之一[1-3]。目前，已针对非妊娠人群建立了标准的VTE诊断及治疗流程；而对于妊娠人群，由于其特殊的高凝状态、妊娠期放射线暴露对胎儿的影响等诸多问题，使实验室及影像学的诊断方法在一定程度上受到限制，目前尚未形成被广泛公认的诊疗标准。因此，本文对妊娠相关VTE的诊断及治疗进行梳理，为临床诊治提供参考。
一、VTE的发病现状妊娠期及产褥期妇女由于其特殊的生理性改变，存在高凝状态，加之静脉瘀滞、血管内皮损伤等因素，发生VTE的风险明显增加，约为同年龄非妊娠妇女的4～6倍；欧美发达国家的流行病学研究报道，VTE的发生率为0.05%～0.22%，其中美国为0.%[4]，英国为1∶[2]。虽然VTE的发生率维持较低水平，但却会造成孕产妇的严重不良结局甚至死亡[5]。妊娠相关VTE导致的孕产妇死亡曾经占英国孕产妇死亡的31.1%[6]，通过对妊娠相关VTE进行评估、筛查及广泛的预防用药等系统管理，由VTE导致的孕产妇死亡明显改善，从年至年的41例降至年至年的18例。亚洲静脉血栓论坛工作组研究提出，亚洲人群获得性VTE发生的情况与西方国家基本相同[7]。中国香港年至年的研究报道，孕妇VTE的发生率为0.%，与发达国家相同[8]。VTE可以发生在妊娠的不同时期，产后发生VTE的相对风险明显增加，为产前的20倍[9]，剖宫产术的产妇产后发生VTE的风险，为自然分娩者的10倍。接近80%的妊娠相关VTE为孤立的DVT，20%为PE或两者共存[10]。部分DVT为隐匿性，并无临床症状，同时妊娠期非病理性下肢浮肿也使DVT被忽视及掩盖。DVT如得不到及时的诊断及治疗，其中15%～24%会发展为PE；而妊娠期15%的PE是致命性的，在致命性的PE中，66%的孕产妇在栓塞发生的30min内死亡[11]，因此，妇产科医师应提高对VTE诊治的认知。
二、VTE的发病机制及风险因素孕妇的凝血因子及血浆纤维蛋白原含量增加[12]，血液处于高凝状态，出现抗凝血酶Ⅲ、蛋白S水平降低，纤溶酶原激活剂减少等一系列生理性改变，以预防和减少产时出血，但同时也增加了血栓栓塞性疾病的风险。妊娠期大量孕激素的作用、循环血量增加，静脉回流障碍等因素均可导致血流瘀滞。如合并血管内皮损伤，则构成了静脉血栓形成的基础。
妊娠相关VTE的危险因素可分为基础因素及产科危险因素。基础因素包括既往VTE病史和抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、凝血因子V基因Leiden突变（即基因第10外显子的单核苷酸突变）、凝血酶原基因GA突变等家族遗传性因素，高龄，肥胖，制动，静脉注射毒品，合并抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等慢性疾病。产科因素则包括多胎、卵巢过度刺激、剖宫产、子痫前期、产后出血、早产、辅助生殖技术受孕等。妊娠剧吐、脱水、感染及长距离旅行也为VTE的暂时性风险因素。随着我国“二孩政策”的调整，高龄、辅助生殖技术受孕、多胎、肥胖、产科并发症、行剖宫产术者增多，发生VTE的风险因素明显增加，但妊娠相关的VTE并未得到足够重视。目前，我国人群的发病情况尚不得而知，特别是VTE的相关风险因素是否同于西方国家尚不明确，缺乏我国妊娠及产褥期VTE的相关研究数据，也未有相应的诊疗指南。
三、VTE的临床表现及诊断（一）临床表现DVT根据血栓形成的部位、栓子大小、阻塞情况不同而有不同的症状。大多数（约80%）的静脉血栓形成于下肢深静脉和盆腔深静脉[13]，以左下肢最为常见，与增大的子宫及右髂总动脉压迫左髂总静脉导致左下肢血流瘀滞有关[6]。常见症状有患侧肢体疼痛、肿胀感、水肿，轻者可仅感局部沉重等[14]，可伴患肢周径较健侧增粗2cm。部分正常孕妇妊娠晚期出现非病理性的下肢水肿及不对称水肿，使医师对静脉血栓形成的警惕性降低，易造成漏诊。孤立的髂静脉血栓可出现臀部、腹股沟、侧腹部或腹部疼痛等不典型的表现。妊娠相关PE的临床表现多样，最为多见的为呼吸困难（约87%）、胸痛（约61%）[15]，其他非特异性表现如心动过速、呼吸急促、低氧血症、咳嗽咳血、晕厥及无法解释的低血压等，甚至有无明显征兆迅速出现呼吸心跳骤停而死亡。当肺循环阻塞超过1/2时，可出现低血压、晕厥、心力衰竭等症状，同时病死率升高[16]。孕妇PE的症状同于非妊娠妇女，但孕妇增大的子宫使膈肌上抬压迫胸腔，出现气短、心动过速、下肢浮肿等表现，往往掩盖了VTE的症状，使诊断延迟，只有10%的孕妇是由于症状提示，而进一步证实为DVT或PE的[17]。
（二）诊断临床出现可疑VTE的症状时，应首先进行全面的查体，对于怀疑PE者，应在影像学检查之前完善动脉血气分析及心电图检测。急性PE孕妇中，41%者会出现心电图异常，包括T波倒置、右束支传导阻滞等，但无特异性；血气分析则提示低氧血症或血氧下降[18]。目前，尚无基于高质量的前瞻性随机对照研究数据制定的孕妇VTE诊断标准，明确诊断仍依赖于影像学检查手段。
1.可疑DVT的诊断：
（1）加压超声检查：传统的静脉造影诊断方法已广泛被超声检查取代，下肢血管加压超声（昆明治白癜风最好的医院北京治疗白癜风哪家医院较好
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