首先，了解一下什么是多囊卵巢综合征？
多囊卵巢综合征（PCOS）是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。
年Stein和Leventhal归纳为闭经、多毛、肥胖及不孕四大病症，称之为Stein-Leventhal综合征（S-L综合征）。PCOS患者的卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞黄素化。PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。PCOS的临床表型多样，目前病因不清，PCOS常表现家族群聚现象，提示有遗传因素的作用。患者常有同样月经不规律的母亲或者早秃的父亲；早秃是PCOS的男性表型，女性PCOS和男性早秃可能是由同一等位基因决定的；高雄激素血症和/或高胰岛素血症可能是多囊卵巢综合征患者家系成员同样患病的遗传特征；在不同诊断标准下作的家系分析研究经常提示PCOS遗传方式为常染色体显性遗传；而应用“单基因-变异表达模型”的研究却显示PCOS是由主基因变异并50%可遗传给后代。
病因
总之，PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致，其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。
分类
临床表现
诊断
鉴别诊断
治疗
1.药物治疗
目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与患者的生育要求相关。
（1)降低高雄激素血症的药物治疗
1）口服避孕药（OCP）已作为PCOS妇女的一种传统的可长期应用的治疗方法，主要用于保护子宫内膜、调整月经周期，通过降低卵巢产生的雄激素改善多毛和/或痤疮。OCP可以降低PCOS患者的高雄激素血症。其中应用最多的降低高雄激素血症的OCP是醋酸环丙孕酮，其具有孕激素活性并可与乙炔雌二醇结合发挥抗雄激素作用，它还可与毛囊细胞浆中的双氢睾酮受体结合，阻断雄激素效应向细胞核的传导，通过抑制此受体活性抑制5α还原酶活性，使DHT生成减少、促性腺激素合成减少，促性腺激素水平降低使类固醇合成减少，增加SHBG水平并降低促性腺激素水平。故醋酸环丙孕酮在过去20年中一直被作为PCOS多毛治疗的首选方法，连续6个周期以上的治疗对60%～80%的多毛患者有效。OCP对于无生育要求的PCOS患者是一种简单、经济的治疗方法，但最近的研究显示其可能降低PCOS妇女胰岛素敏感性和糖耐量，另外常见的副作用包括头痛、体重增加、情绪改变、性欲下降、胃肠道反应和乳腺疼痛，应给予注意。
2）糖皮质激素用于治疗肾上腺合成雄激素过多的高雄激素血症，以地塞米松和强的松的疗效较好，因为它们与受体的亲和力较大，可抑制垂体ACTH分泌，使依赖ACTH的肾上腺雄激素分泌减少。长期应用注意下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的可能性。
3）安体舒通（Spironolactone）是一种醛固酮类似物，其对酶抑制作用的有效性与醋酸环丙孕酮相似，故两种治疗效果亦相似。同时其具有对抗雄激素作用，其治疗高雄激素血症的作用机理为竞争性与雄激素受体结合，在末梢组织与双氢睾酮（DHT）竞争性结合受体，抑制17α羟化酶，使T、A减少。
4）氟化酰胺（Flutamide）是一种类固醇复合物，有强效高特异性非类固醇类抗雄激素，没有内在激素或抗促性腺激素作用，不能减少类固醇的合成，但通过受体结合抑制雄激素效应。与醋酸环丙孕酮相比，其治疗后血清雄激素（包括总睾酮和游离睾酮）水平升高，但由于雄激素靶器官效应被拮抗，尽管血清雄激素水平升高，临床表现没有加重。长期大量服用有肝损害可能，另外是否造成胎儿畸形尚无定论，故服药期间应避孕。
（2)促排卵药物治疗
有生育要求的PCOS患者多需要应用促排卵治疗才能妊娠，PCOS的药物促排卵治疗在近50年中有了很大进展，但部分患者应用常规方法疗效较差，故选择合适的方案是促排卵治疗的关键。
1）氯米芬（CC）年Greenblatt报道了应用氯米芬促排卵治疗。CC已经成为PCOS促排卵治疗的首选药物，CC可与下丘脑雌激素受体结合，使中枢神经系统对循环中的雌激素水平的感应被阻滞，脉冲式GnRH和促性腺激素分泌增加，进一步引起卵泡生长和发育。另外，CC也可直接影响垂体和卵巢，分别使促性腺激素分泌增加，协同增强FSH诱导的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其他部位表现出抗雌激素特征，特别是子宫内膜和宫颈（使宫颈黏液黏稠）。这些抗雌激素效应对妊娠有负面影响。治疗经常在自然周期月经来后或孕激素撤退出血后开始，即从周期的第2～5天开始，用药5天，开始时间对排卵率、妊娠率和内膜并没有显著影响，在卵泡早期开始可以确保充分的卵泡募集。氯米芬的起始剂量通常是50mg，而mg则对肥胖妇女更合适。如果以上方法没有排卵反应，下一次剂量可增加50mg直到有排卵，尽管FDA推荐的日最高剂量达mg，但临床常用的最高剂量是mg。应尽量采用最小的剂量治疗，因为高剂量并不能改善妊娠结局，并且理论上对内膜厚度和着床有负面影响。如果用B超监测卵泡的成熟，主导卵泡达平均直径18～20mm时就认为是成熟卵泡，对于B超显示卵泡增大但不能排卵者，可用人绒毛膜促性腺激素（hCG）促排卵，指导同房时间。PCOS患者应用CC后排卵率可达80%以上，单独使用妊娠率达30%～60%。用氯米芬两个最明显的副作用是轻度卵巢增大（13.6%）和多胎妊娠，其他副反应包括潮热（10.4%）、腹胀（5.5%）和极少的视觉障碍（1.5%）。部分患者应用CC治疗无效，称为氯米芬抵抗，但目前对氯米芬抵抗的定义不同，最大剂量～mg不等，连续应用3个周期，均无排卵反应。
2）促性腺激素（Gn）对于CC抵抗的患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排卵药物，包括FSH及HMG，目前Gn的制剂多样，如hMG、尿FSH和重组FSH，但应用时都存在价格高、多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险的问题。常规方法月经3～5天起始，每天HMG1支/d或纯FSH75IU/d，排卵率较高，妊娠率较高，但卵巢过渡刺激综合征（OHSS）发生率高，多胎率高。目前多采用小剂量缓增方案，该方法排卵率为70～90%，单卵泡发育率50%～70%，周期妊娠率10～20%，OHSS发生率较低0%～5%，但治疗周期长，患者费用相对高。
3）来曲唑促排卵治疗是芳香化酶抑制剂（AIs）的一种新的适应证，这类药物以往主要用于乳癌的治疗。它们可以单独应用，也可与FSH联合应用。主要副作用包括胃肠道反应、疲劳、潮热、头和背痛。目前临床常用的芳香化酶抑制剂类药物是来曲唑，主要用于氯米芬抵抗的患者，排卵率达80%，多于月经周期开始后或黄体酮撤退性出血后，月经第3～7天（共5天）应用，之后的监测过程同氯米芬。
（3）胰岛素增敏剂（ISD）治疗
PCOS的一个主要特征是胰岛素抵抗，导致代偿性高胰岛素血症，以便维持正常糖耐量（葡萄糖摄入后胰岛素的正常反应）。在年轻PCOS妇女中，高胰岛素血症是糖耐量异常和后期心脏疾患的主要危险因素。另外，高胰岛素血症还可引起卵巢雄激素合成增加，进而导致无排卵、闭经和不孕。许多PCOS妇女表现为肥胖，由于体重增加胰岛素抵抗更为明显；非肥胖的PCOS妇女（占PCOS的20%～50%）多有腰围/臀围比增加，较正常组亦有更明显的胰岛素抵抗倾向。主要的胰岛素增敏药物有二甲双胍（metformin）、曲格列酮（troglitazone）、罗格列酮（rosiglitazone）、ioglitazone和D-Chiro-Inosito，它们的主要适应证是有胰岛素抵抗、糖耐量受损或2型糖尿病的PCOS妇女。
2.手术治疗
PCOS患者的治疗一直是临床治疗中的难点问题。最早的有效治疗方法是年Stein和Leventhal报道的双侧卵巢楔形切除术（BOWR），这种方法开创了手术治疗不孕的时代。手术治疗可以减少卵巢中部分颗粒细胞，卵巢间质产生雄激素减少，从而使循环中的雄激素水平降低,进而GnRH降低，引起血清雄激素浓度进一步降低，这也说明卵巢间质亦受垂体-卵巢轴调控。由于雄激素水平降低，术后大部分患者可恢复自发排卵和月经，有部分可能自然怀孕，但大部分妊娠发生在术后6个月左右。手术治疗根据方法不同分为以下几种：
（1）双侧卵巢楔形切除术（BOWR）是最早且有效的治疗无排卵性PCOS的方法，手术需要切除1/3的卵巢组织，Stein等报道术后95%的患者能恢复正常月经，妊娠率能达到85%，之后的报道肯定了这一方法的有效性，但成功率差异较大，但此法有多种不良反应，包括手术后粘连形成导致输卵管性不孕，另外还有报道术后卵巢早衰的发生。正因为此种方法损伤较大，现在已很少应用。
（2）腹腔镜下卵巢电灼或激光打孔治疗（LOD）目前首选的外科手术治疗方法是应用热穿透或激光进行腹腔镜卵巢打孔术，术后促排卵治疗反应改善，由于医疗干预致多胎妊娠率降低，与卵巢楔形切除术相比术后粘连发生率明显降低。主要适用于氯米芬抵抗患者的二线治疗方法，它具有单卵泡率高，避免了多胎及OHSS问题，特别是对于BMI小于29以及游离雄激素指数小于4者治疗效果良好，排卵率80%～90%，妊娠率60%～70%。
（3）经阴道水腹腔镜（THL）主要用于无明显盆腔原因的不孕症患者输卵管及卵巢结构的检查。通过THL对氯米芬抵抗的PCOS患者进行卵巢打孔治疗，术后6个月累积妊娠率达71%。
3.辅助生育技术
对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵并急待妊娠的患者，可以选择胚胎移植的辅助生育技术。
（1）体外受精技术（IIVF）对于难治性PCOS患者，IVF-ET是一种有效的治疗方法。
（2）卵母细胞体外成熟技术（IVM）是模拟体内卵母细胞的成熟环境，使从卵巢采集的未成熟卵母细胞在体外达到最后成熟的技术。PCOS患者的高雄激素水平造成其在促排卵过程中易发生卵泡募集过多但成熟障碍的情况，所以，IVM技术为PCOS患者的不孕治疗提供了新的途径。
麻醉处理需要注意的是：
长期的高雄激素作用下，病人各个器官功能状态是否与一般女性相同？对麻醉是否有影响？
首先说明的是，在男女体内都有雄性激素，男人的雄激素主要由睾丸分泌，女人虽然没有睾丸，但卵巢与肾上腺都有产生雄激素的功能，医学上称为腺内合成。雄性激素对于男性的意义更大，对于女性，过多的雄性激素具有一定危害。
一.高雄激素导致的月经紊乱——功血
功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB），简称功血，系指由于HPOU轴（Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterusaxis,即下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴简称HPOU）功能失调，而非为生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常性子宫出血。高雄激素导致的功血主要为：月经稀发（oligomenorrhea）周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少；月经不规则（metrorrhagia）指月经周期不规则，而经量不多者；月经过少（hypomenorrhea）指月经周期规律，仅经量减少者。
这种情况，一般不具全身性危害。
二.高雄激素相关临床表现，如，多毛、高雄激素性痤疮、女性型脱发（FPA）、皮脂溢出、男性化等表现一般不具全身重要系统器官改变。
三.高雄激素导致的肥胖或可伴发的阻塞性睡眠窒息值得注意
多数肥胖者会合并有解剖、生理、生化等功能上的变化，而这些变化会引起体内各个系统的功能改变及并发相关的疾病（常见的有心肺功能的改变和内分泌方面的变化），给麻醉的操作和用药都带来一定困难，需要引起高度重视。
四.绝经前卵巢分泌的雄激素占总量的25%，抑制卵巢产生雄激素是治疗卵巢性高雄激素血症的最主要方法。口服避孕药（oralcontraceptive，OC）是首选治疗。OC为雌孕激素联合制剂，雌激素孕激素协同抑制LH和FSH的分泌，同时抑制月经中期促性腺激素峰，从而使卵巢睾酮（T）、雄烯二酮（A）的分泌减少。OC中的炔雌醇（EE）能促进肝脏产生SHBG水平使血清游离睾酮（FT）、A下降。此外，孕激素还能抑制皮肤5α还原酶活性，抑制双氢睾酮（DHT）结合到雄激素受体上，提高T和DHT的代谢清除率。同时OC还可直接作用于子宫内膜，阻止子宫内膜增生过长病变和调整月经周期。
围术期需要注意这些药物的半衰期，避免药物中断。另外，长期使用可能带来的血管充盈、脆性增加导致的穿刺部位或置管过程易出血也是值得注意的。
麻醉前准备尤为重要！
1.对于活动量较少的病人来说，因易于发生下肢静脉血栓，有条件做下肢血管超声筛查，另外，可考虑使用少量低分子肝素或弹力袜。
2.事先检查各脏器功能，注意坐位、卧位的血气分析变化和SpO2的差别，推荐术前访视随身携带脉搏氧饱和度仪，了解吸空气SpO2。
3.术前10～12小时可使用增加胃肠动力药，必要时加用止酸剂。优化的禁食水方案，也有助于减少反流误吸风险，并增加术后胃肠功能恢复。
4.呼吸功能的评估应进行血常规(确定有无红细胞增多)、胸部X线检查、仰卧位和坐位时的动脉血气分析、肺功能检查及夜间脉搏氧饱和度监测，推荐术前访视随身携带听诊器，除听诊肺部呼吸音外，掌握肺下界的位置有助于对通气功能的评估。
5.采用有创动脉压监测能较好地获得病人的血压状态，如使用无创测压则应注意其袖带大小等带来的影响。
6.病人很可能存在气管插管困难及麻醉穿刺操作困难的情况，应提前作好相应准备，必要时，多位医师协同操作。
7.超声心动图检查能帮助了解心脏功能。术前心脏科医师的会诊有助于更好地对其进行评估和处理。
8.肥胖者是2型糖尿病的高发人群。麻醉前应了解病人病程长短和血糖水平，以及对其他器官和系统的影响。术前应尽量控制血糖于正常范围。麻醉期间应监测血糖，如有异常应及时处理。
特别强调的是，气道管理是围术期安全管理中最重要的项目之一，肥胖病人的术中及术后气道管理应有详细的管理预案。
手术方式：
①腹腔镜下卵巢打孔术
适应症：a、CC抵抗；b、因其它疾病需腹腔镜检查盆腔；c、随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测；d、BMI≤34，LH＞10miu/ml，游离睾酮高者。
多数研究采用每侧卵巢打孔4～10个,打孔数目增加可能造成卵巢早衰。此外,腹腔镜手术和术中麻醉有其相应的风险,还可能发生粘连等。有研究表明，腹腔镜联合药物治疗多囊卵巢综合征不孕症疗效确切,恢复快,排卵率高,且妊娠率高,流产率低,无OHSS和卵巢早衰等并发症。
②卵巢楔形切除术
由于手术难度较大，手术后极易发生子宫粘连，故临床上已经很少使用。研究显示在排卵率、妊娠率方面，手术治疗的效果明显优于药物治疗后盆腔粘连等并发症。
③减重手术
如：腹腔镜可调节胃束缚术、胃转流术和胃袖状切除术。研究表明减重在减轻体重的同时可降低雄激素水平、改善月经紊乱、恢复排卵、改善高血脂及糖尿病等。
麻醉方式：
全身麻醉
麻醉实施特殊注意事项：
1.该类病人可能较肥胖
在气道管理中，按困难气道管理；
在麻醉用药中，按肥胖病人管理，多种药物代谢缓慢、残留（如，吸入麻醉药排出缓慢）。
2.该类病人可能长期服用激素类药物
注意药物半衰期及剂量；
注意可能影响肾上腺皮质功能（如，依托咪酯）及性激素的麻醉药物使用；
注意术中密切监测循环状态、血糖和电解质，有效镇痛，避免术中知晓，避免缺氧及二氧化碳蓄积；
注意同时伴随气道高敏感病人突然减小激素剂量导致气道反应加重；
注意长期使用激素骨质酥松及股骨头病变；
注意糖尿病导致的向心性肥胖、心血管疾病的心脏事件的防治；
手术后，密切监测生命体征，防治肾上腺危象。
3.研究显示,PCOS患者的甲状腺疾病发病率增高
注意该类病人可能伴有加减，有条件需做甲状腺功能测定，无条件尽可能利用临床症状、病史、治疗史排查。
4.肥胖+腹腔镜气腹可能导致气道压增高
注意术中合理调整呼吸参数；
监测呼气末二氧化碳，必要时进行血气分析。
5.可能存在术中鉴别诊断的情况
一旦出现术中鉴别或者有以下疾病，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素肿瘤的情况应及时修改麻醉方案。
6.术后做好镇痛及防治并发症的工作
7.该类病人可能有情绪失落等悲观情绪，在围术期任何阶段均应做好人文关怀工作。
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