饶明俐静脉窦血栓诊治的经验及教训20

9月8日上午，中华医学会第二十次全国神经病学学术会议在苏州隆重召开。在开幕式后的全体大会上，医院神经内科的老教授饶明俐，为我们介绍了自己团队关于静脉窦血栓诊治经验教训的研究成果。

既往认为，静脉窦血栓形成只占脑血管病的0.5%～1.0%，但随着临床医生对该病的认识及诊断技术的提高，人们发现本病其实并不少见，且由于病因不同、临床症状各异，易于误诊，漏诊。

近年来，饶教授发现某些初诊为静脉窦血栓的患者实际上是静脉窦狭窄或硬脑膜动静脉瘘，为了吸取诊治中的经验教训，饶教授的团队统计了近年来收治的相关病例，比较了静脉窦血栓、静脉窦狭窄及硬脑膜动静脉瘘这几种相似疾病的异同，供同道们参考、指正。

一、静脉窦血栓

一般特点与临床症状

饶教授团队根据年1月至年6月收治的37例患者资料，大致发现患者群体具有如下特点：

?女性较多，男:女=1:1.3；

?患者平均年龄为38.7岁，其中绝大多数为育龄妇女，占80.75%，男性患者平均年龄为47.3岁；

?病程主要呈急性或亚急性发病，7天内住院者占62.2%，仅2例于发病16天及29天入院；

?患者的首发症状绝大多数为头痛、呕吐；主要临床表现包括头痛呕吐、肢体无力及抽搐；

?全部病例中出现视力障碍的例数为3例，而视力障碍这种症状相比之下在静脉窦狭窄的患者中更为常见；

?体格检查中常见体征包括轻瘫、颈项强直和病理征等。

实验室检查

静脉窦血栓患者腰椎穿刺检查多可见颅内压升高的表现，脑脊液生化方面，白细胞升高并不多见，蛋白增高共有8例，且多不明显。

血D-二聚体是静脉窦血栓患者的一项重要实验室检查，患者血D-二聚体多增高，且与病情轻重及病程有关，血D-二聚体升高明显的患者预后较差，在饶教授团队统计的病例中，血D-二聚体最高的2例患者在住院后便很快发生意识障碍、脑疝，最终死亡。

病因与血栓部位

在37例患者中，找到明确病因者共16例，可能病因者5例，共21例。其中：

?明确病因包括妇产科情况、感染和易栓症，其中妇产科情况（产后、人流、妊娠、口服避孕药）共9例，占17例育龄妇女的52.9%；

?可能病因包括风湿免疫性疾病（干燥综合征、类风湿或红斑性狼疮）、其他（同型半胱氨酸升高）、蛋白C降低。

血栓部位方面，经过MRA和DSA检查证实，在37例患者中：

?多个静脉窦血栓占绝大多数，共32例；

?上矢状窦血栓3例，其中2例为产后患者；

?横窦或横窦+乙状窦血栓的2例则与中耳炎乳突有关。

转归

静脉窦血栓的患者转归多数较好，有70.3%的患者最终治愈或明显好转，但仍有3例患者放弃治疗或死亡。这3例患者主要特点是入院时存在意识障碍，并且D-二聚体明显增高，最高者达mg/L。

二、静脉窦狭窄

饶教授团队在8个月以来共收治了5例静脉窦狭窄患者，在此对患者特点进行了简单小结。

临床特点

静脉窦狭窄病程多较长，为20天至2年零2个月不等。临床上多以视力障碍为首发症状（4/5例），其中一过性黑矇3例，1例为视力减退，患者均因视力障碍而至眼科就诊，眼科发现视乳头水肿后至神经科进一步检查。此外，患者还有视神经鞘增宽的表现。

在5例患者中，头痛的症状表现不一，2例为间断性轻度头痛，1例为偶尔头痛，2例患者并无头痛。

检查与治疗

静脉窦狭窄患者的腰穿测脑脊液压力多升高，脑脊液常规生化则正常。与静脉窦血栓患者不同的是，5例患者的血D-二聚体均在正常范围内。通过MRV和DSA检查，证实患者的静脉窦狭窄部位多位于右侧横窦与乙状窦交界处，另有2例患者考虑为先天发育不良所致。

治疗方面，3例患者接受了支架置入术，另外2例先天发育不良的患者接受了脱水降颅压、抗凝、抗栓治疗，症状发生好转。

静脉窦解剖与狭窄病因

静脉窦的两侧横窦多不对称，右侧多偏大，两侧横窦的差距甚至可以达3倍以上。静脉窦内有瓣膜装置，包括半月瓣、小梁和中隔等，可调节入窦血流，并有类似阴茎海绵体组织的海面间隙系统，在神经调节下由硬脑膜的小动脉充血而充满，可调节血液和脑脊液循环。

此外，静脉窦内还可能有蛛网膜颗粒，蛛网膜颗粒逐步生长后，也可能造成静脉窦狭窄。

既往研究认为，造成患者出现静脉窦狭窄的可能原因包括先天发育异常、巨大蛛网膜颗粒、条索状绒毛异常增多、及狭窄部位脂质沉积等少见病因。也有研究提出，慢性形成的静脉窦血栓自溶后部分再通，残留栓子机化附于窦壁，可导致狭窄。

三、硬脑膜动静脉瘘

饶教授的团队共收治了2例硬脑膜动静脉瘘患者，均为男性，有头痛等高颅压症状，初诊为静脉窦血栓，经脱水、抗凝等治疗症状好转。然而，患者分别在2月及2年后出现视力障碍，经DSA发现硬脑膜动静脉瘘。

两例患者中，第1例考虑是静脉窦血栓后发生动静脉瘘；第2例则可能是静脉窦狭窄反复高颅压后发生动静脉瘘。

硬脑膜动静脉瘘的原因目前尚不完全明了，不过硬脑膜动静脉瘘与静脉窦血栓或狭窄的关系值得重视。研究显示，硬脑膜动静脉瘘患者中，有39%～78%合并静脉窦血栓；而无静脉窦血栓的硬脑膜动静脉瘘患者中，78%有静脉窦发育不良、局部狭窄，分隔或变形，考虑静脉窦高压诱发瘘口形成。

此外，先天性、创伤、炎症、雌激素水平等也可能是引起硬脑膜动静脉瘘的原因。

小结

饶教授在发言中强调，希望同道们重视静脉窦血栓与静脉窦狭窄、硬脑膜动静脉瘘的鉴别，正确诊治三种不同疾病，针对不同疾病给予患者不同的相应治疗，以获得最佳疗效。同时，静脉系统疾病的病因、发病机制等研究较少，也希望大家可以共同努力，开发这块田地。

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