恶性肿瘤与VTE
VTE是肿瘤患者重要的并发症和主要死亡原因之一。
恶性肿瘤是目前公认的获得性易栓因素之一，肿瘤患者VTE发生率比普通人群高数倍。
ArmandTrousseau于年就首次报道静脉血栓栓塞与潜在恶性肿瘤相关，并被后续的临床研究不断证实。我们日常的临床工作中也经常遇到以VTE为首发症状的恶性肿瘤患者。
VTE发病隐匿，临床表现多样，应重视肿瘤患者VTE的防治。
1肿瘤患者VTE的流行病学数据恶性肿瘤患者中静脉血栓形成的发生率高达3%-18%。
曾有研究显示，19%的静脉血栓患者在诊断同时发现有恶性肿瘤，另有5%在发现静脉血栓事件后1年内发现恶性肿瘤。3%～25%不明原因发生静脉血栓患者在2年内被诊断出恶性肿瘤。几乎五分之一有症状的深静脉血栓患者要考虑与恶性肿瘤有关。
在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，接受化疗的人数大约占13%。肿瘤使患者血栓形成风险升高4.1倍。化疗则使患者血栓形成风险升高6.5倍。
不同肿瘤，VTE风险并不相同：发病率最高的恶性肿瘤依次为胰腺癌、脑癌、卵巢癌和骨肿瘤。
2肿肿瘤患者“易栓”的原因血液高凝状态：肿瘤患者体内促凝物质增加，抗凝物质减少。组织因子（TF）升高是肿瘤患者高凝状态的主要机制。肿瘤细胞通过多种途径活化血小板，致易栓状态。体内抗凝血酶III，蛋白C，蛋白S等抗凝物质减少，亦使机体处于高凝状态。
血液流变学改变：纤维蛋白原升高，血液黏度升高，营养消耗，血液浓缩，长期卧床等因素可导致血液流变学改变。
血管内皮细胞破坏：在机体的凝血与抗凝机平衡过程中，血管内皮细胞发挥了重要作用。肿瘤细胞分泌的炎症因子及趋化因子可促进内皮细胞表达TF。肿瘤所致内环境紊乱可使内皮细胞受损。化疗药物的细胞毒性可直接损内皮细胞。
导管源性血栓形成：恶性肿瘤患者常常使用中心静脉导管（CVC）输液，静脉造影证实CVC合并血栓占32%～66%。机械因素和化疗药物导致的血管内皮损伤是导管源性血栓形成的主要原因，穿刺部位、穿刺技巧和导管材料也是危险因素。
化疗导致的血栓形成：化学药物治疗也会使癌症患者的血液处于高凝状态，一些化疗药物如抗雌激素类和抗血管生成类有血栓形成的副作用。不同的化疗方案有不一样的血栓形成的风险，化疗药物抑制血管生成的作用可能是血液高凝状态的原因，但其高凝状态的机制尚不清楚。
遗传性血栓形成倾向：恶性肿瘤患者若同时伴有第5因子Leiden突变或凝血酶原A突变，原发性VTE的发病风险增加3～8倍。有关基因研究目前尚不深入。
原发肿瘤或淋巴结转移压迫静脉容易导致继发性血栓形成。
3肿瘤患者如何早期发现VTE提高VTE防范意识，重视临床表现：当患者出现下肢肿胀，心率加快，呼吸困难，不明原因发热等可疑症状或体征时，应及时筛查VTE。
实验室检测：D二聚体，纤维蛋白（原）降解产物（FDP），纤维蛋白原（FIB），抗凝血酶III，血小板等检验有助于早期发现血栓事件。需要指出的是，D-二聚体检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限，肿瘤患者D-二聚体均升高。这时应考虑应用蛋白C，如蛋白C下降应该考虑高凝的可能。
血栓弹力图可评估患者凝血状态，有利于早期发现并指导血栓诊治。
下肢彩色多普勒超声，可实时动态观察血栓大小，部位。监测有无血栓事件及血栓变化。具有无创，可重复性的优势。
其他检查方式：数字减影血管造影（DSA），磁共振血管成像（MRA），CT血管显像（CTA）
4肿瘤患者VTE的预防治疗原发病，改变患者的高凝状态。
适当运动，避免长期卧床。卧床时抬高下肢，促进血液回流。对于长期卧床并患有活动性恶性肿瘤的患者，若无抗凝禁忌，推荐低分子肝素（LMWH）、低剂量普通肝素(LDUH)或磺达肝癸钠预防血栓。对于有抗凝禁忌者，可采用间歇充气加压泵装置（IPC）或弹力袜机械性预防血栓。
中心静脉置管的维护：加强中心静脉置管护理，避免血栓性静脉炎，导管相关性血栓事件。
对于接受手术的患者，应当积极应用IPC或弹力袜预防血栓等物理预防措施。必要时还可以选择LMWH或LDUH等药物预防措施。
实体肿瘤患者，如有额外血栓因素（如：既往血栓病史，制动，激素治疗，血管生成抑制剂，沙利度胺），如无抗凝禁忌，可予以LMWH或LDUH预防血栓。
5肿瘤患者VTE的治疗抗凝治疗：可有效降低VTE的危险及血栓复发概率，是急性期VTE治疗的基础。治疗应从确诊或高度怀疑即进行。常用抗凝药物包括：肝素，低分子肝素，华法林及新型抗凝药物利伐沙班，达比加群等。一般首次发生DVT，抗凝时间为3-6个月，合并血栓复发高危因素时，抗凝时间应延长。对于伴恶性肿瘤的PE，若出血风险低低或中等，推荐延长抗凝治疗，而非3个月治疗。抗凝治疗前应评估有无抗凝禁忌，抗凝治疗中警惕出血时间及药物不良反应。
溶栓治疗：对于广泛的近端急性DVT患者（髂股静脉DVT，病程＜14d，机体功能良好，预期生存时间≥1y）如出血风险较低，建议可进行经导管溶栓。如技术等条件允许，建议药物联合机械溶栓（如碎栓或血栓抽吸术）。如出血风险小，不具备导管溶栓条件，可行系统性溶栓。对于明确存在血流动力学异常的急性PE患者，推荐溶栓治疗，除非存在出血主要禁忌。给药推荐经外周短程（如2h滴注）而不是长程给药（如24h滴注）。VTE患者溶栓前应评估患者有无溶栓禁忌，溶栓后推荐抗凝治疗，强度与时间与未行溶栓的患者一样。
血栓切除术：对于急性DVT患者不建议单独进行经皮机械血栓切除术。对于一些急性髂股静脉DVT患者（病程＜7d，机体功能良好，预期生存时间≥1y），如技术等条件允许，建议行血栓切除手术。如患者无高出血风险，经导管溶栓较手术切除静脉血栓更可取。导管下血栓清除可作为PE的起始治疗。血栓切除术后推荐与未行血栓切除术患者同样强度与时间抗凝治疗。
腔静脉滤器：对于DVT及大部分患者，不推荐在抗凝基础上常规应用腔静脉滤器。对于急性近端DVT及PE患者，如存在抗凝禁忌，推荐置入下腔静脉滤器。对于置入腔静脉滤器替代抗凝的VTE患者，出血风险消除后，推荐续以常规抗凝治疗。
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