静脉血栓栓塞症（VTE）是血管外科的常见疾病，包括下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE）。年，NEJM、JAMA、AnnalsofInternalMedicine等著名医学杂志针对VTE相关的热点问题发布了最新的研究结果。
这些临床证据与当前指南的推荐意见是否存在差异？这些结果是否对VTE的临床治疗决策产生重要影响？让我们一起看一下本文对以下几个问题如何作答的。
问题一对于无明确诱因的首次发生PE患者，抗凝治疗多久好？
一项来自法国的临床随机对照研究（PADIS-PE）显示，在危险因素不明的首次发生PE的例患者中，接受华法林治疗24个月的患者PE复发率远远低于华法林治疗6个月的患者。当华法林治疗24个月结束后，患者的PE复发率在随后24个月的随访中大幅上升。
该项研究结果进一步印证了相关指南的推荐意见，即无明确诱因的PE患者应当接受长疗程抗凝治疗，除非患者具有较高的出血风险。
附相关指南推荐意见：
年中华医学会外科学分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》：对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为l～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定。推荐危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长。
年美国胸科医师学会（ACCP）《抗栓治疗和血栓预防临床实践指南（第9版）》：无明确诱因的PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于短期治疗。治疗3个月后，应评估长疗程抗凝治疗的获益风险比。
首次发生PE的无诱因VTE患者，出血风险为低度或中度，建议长疗程抗凝治疗优于3个月的抗凝治疗。首次发生PE的无诱因VTE患者，出血风险较高，推荐3个月的抗凝治疗优于长疗程抗凝治疗。
年欧洲心脏学会（ESC）《急性肺栓塞诊断治疗指南》：不明原因肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月。不明原因肺栓塞首次发病且出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗。
问题二对于DVT合并PE的患者，置入下腔静脉滤器是否获益？
在一项来自法国的临床随机对照研究（PREPIC2）中，研究者采用联合抗凝+下腔静脉滤器置入或单纯抗凝对例有高复发风险的PE患者进行治疗，治疗3个月及6个月后随访发现，两种疗法在PE复发率、DVT复发率、大出血、全因死亡率方面均无差异。
该项研究未能提供在抗凝治疗的基础上置入下腔静脉滤器可令PE患者获益的证据，结论与指南观点一致，即不支持肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器。
附相关指南推荐意见：
年中华医学会外科学分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
年美国胸科医师学会（ACCP）《抗栓治疗和血栓预防临床实践指南（第9版）》：对于抗凝治疗的急性PE患者，不推荐置入下腔静脉滤器（IVC）。急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐置入下腔静脉滤器（IVC）。对于急性PE和下腔静脉滤器置入以替代抗凝治疗的患者，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗。
年欧洲心脏学会（ESC）《急性肺栓塞诊断治疗指南》：（1）急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置入。（2）即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入。（3）不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器。
问题三对于无明确诱因的VTE患者，是否需要将盆腹腔CT作为肿瘤筛查的常规方法？
目前，对于无明确诱因的VTE患者进行肿瘤筛查的方法存在明显争议。一些研究认为，仅通过病史采集、体检、常规的血液检查及胸片即可。也有研究认为，仍需加用肿瘤标记物、盆腹腔超声或CT检查方可。
在一项来自加拿大的临床随机对照研究中，研究者将例无明确诱因的VTE患者随机分为两组，有限筛查组包括病史采集、体检、血常规、生化、肝肾功能、胸片、乳腺体检和/或乳腺X线摄影、妇科双合诊及宫颈脱落细胞检查、前列腺指检和/或前列腺特异性抗原（PSA），全面筛查组还增加盆腹腔CT检查（包括仿真胃镜及仿真肠镜）。
经过1年的随访，有限筛查组与全面筛查组中诊断出癌症的患者比例分别为3.2%、4.5%，漏诊比例分别为29%、26%，癌症诊断的平均时间分别为4.2个月、4.0个月，癌症相关死亡率分别为1.4%、0.9%。两组的上述指标均未见统计学差异。
该研究结果与已有的两项临床研究结果相吻合，将盆腹腔CT检查用于无明确诱因的VTE患者的肿瘤筛查并无显著的临床获益。
问题四对于无明确诱因的首次发生VTE患者，D-二聚体持续阴性能否停止抗凝治疗？
已有研究表明，D-二聚体质量浓度正常时VTE具有较低的复发率，D-二聚体质量浓度较高的人群VTE复发的风险比是浓度正常人群的4.1倍。D-二聚体质量浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患者经完整治疗后发生复发的最重要的危险指标之一，其风险比高达2.59倍。
尽管D-二聚体检测是VTE患者抗凝治疗目标和定期追踪复发的临床工具，但D-二聚体持续阴性能否停止抗凝治疗尚不明确。
在一项多中心的前瞻性研究中，研究者共纳入例无明确诱因的首次发生VTE患者，这些患者年龄为18～75岁，已完成3～7个月的华法林抗凝治疗。如果D-二聚体检测结果阴性则停用抗凝疗法，若1个月后检测结果仍保持阴性则不再重新开始治疗。
共有例患者两次D-二聚体检测结果均为阴性，因而停止抗凝治疗。平均随访2.2年后，总体VTE复发率为6.7%/人年，其中男性患者的复发率为9.7%/人年，与雌激素治疗无关的女性VTE患者的复发率为5.4%/人年，与雌激素治疗相关的女性VTE患者的复发率为0%/人年。
这项研究结果显示，对于无明确诱因的首次发生VTE男性患者而言，即使D-二聚体阴性，VTE的复发率仍较高，因此不宜作为停用抗凝治疗的指征。而对于女性患者，D-二聚体阴性时VTE的复发风险较低，或可选作停用抗凝治疗的指征。与雌激素治疗相关的女性VTE患者可不必进行D-二聚体检测即可停用抗凝治疗。
参考文献
1.CouturaudF,SanchezO,PernodG,etal.SixMonthsvsExtendedOralAnticoagulationAfteraFirstEpisodeofPulmonaryEmbolism:ThePADIS-PERandomizedClinicalTrial[J].JAMA,,(1):31-40.
2.MismettiP,LaporteS,PellerinO,etal.Effectofaretrievableinferiorvenacavafilterplusanticoagulationvsanticoagulationaloneonriskofrecurrentpulmonaryembolism:arandomizedclinicaltrial[J].JAMA,,(16):-.
3.CarrierM,Lazo-LangnerA,ShivakumarS,etal.ScreeningforOccultCancerinUnprovokedVenousThromboembolism[J].NEnglJMed,,(8):-.
4.KearonC,SpencerFA,OKeeffeD,etal.D-dimertestingtoselectpatientswithafirstunprovokedvenousthromboembolismwhocanstopanticoagulanttherapy:acohortstudy[J].AnnInternMed,,(1):27-34.
本文作者焦阳，感谢授权。
编辑：程培训
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临床常见的DVT有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。累及整个肢体者，称为混合型。其中最常见的是哪一种类型呢？
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