自年欧洲心脏病学学会发布《急性肺栓塞诊疗指南》，以急性肺栓塞为代表的静脉血栓性疾病在诊断、评估、治疗和长期管理等方面又取得了许多新的进展，它们有些是具有突破意义的新药面世，有些是对悬而未决的临床问题的回答，有些则是对传统经验医学认知的颠覆。下面我们仅以静脉血栓性疾病的临床诊疗经过为线索，盘点年度静脉血栓研究的一些重要成果。
CTPA：foeorfriend?随着影像学技术的发展，CT肺血管造影（CTPA）以其方便、快捷、图像解剖关系清晰，相对无创等特点，逐渐成为临床上诊断急性肺栓塞的首选影像学检查。ESC急性肺栓塞中也将CTPA作为确诊/排除急性肺栓塞的主要手段。然而CTPA用于诊断急性肺栓塞有非常明显的局限性。一是CT本身是存在放射风险的检查，应尽量减少无谓的使用；二是CTPA通常只能显示肺段及亚段以上的肺动脉栓塞，对更外周的栓子的发现能力很有限，故对全人群而言，其灵敏度和特异度尚不尽人意。这就要求临床医生更严格的把握使用CTPA的指征。今年Bossuyt等人发表于JTH（Journalofthrombosisandhaemostasi）上的结果显示，大约36%的患者仅根据well’s评分联合D-dimer数值即可排除肺栓塞诊断，无需再行CTPA检查。这项结果若能得到前瞻性研究的验证，将大大减少无谓的放射剂量。对于well’s评分高度可疑肺栓塞的患者，CTPA的有效性同样遭到了质疑。同样发表于JTH上的一篇多中心临床研究收录了例临床评分高度怀疑肺栓塞但CT结果阴性的患者，经由其他补充检测（下腔静脉造影或肺通气/灌注扫描）发现肺栓塞或近端深静脉血栓的患者有5例，随访3个月后发现血栓的患者有2例，故CTPA对高度可疑肺栓塞患者进行筛查的假阴性率可达1.9%。而在该项研究中，13例CTPA排除肺栓塞的患者行V/Q扫描后确诊2例肺栓塞。我中心对可疑肺栓塞患者常规进行D-dimer和肺通气/灌注扫描的筛查，这对于判断亚段以下外周肺动脉栓塞有非常重要的价值。
生物标志物在静脉血栓性疾病评估中的价值D-dimer在静脉血栓性疾病筛查中的地位已被广泛认可，其特异性却屡遭质疑，而结合更多的生物标志物可提高D-dimer的准确性。年JTH上发表的一篇病例对照研究提示D-dimer和凝血酶水平联合升高者初发血栓风险较高（OR1.8~3.4），而D-dimer升高即可提示静脉血栓复发风险高，风险比可达2.3。
年ECS临床指南对存在血液动力学异常的高危肺栓塞患者和不存在血流动力异常的非高危肺栓塞患者分别给出了相应的诊疗建议。中危患者的诊治及疾病转归却成为悬而未解的问题，如何甄别不同危险分层的患者，对改善患者预后和减少医疗资源浪费都有重要意义。年指南提出PESI/sPESI评分区分低危和中危，再借由影像反映的右心负荷情况和肌钙蛋白反映的心肌损伤情况区分中低危和中高危。其中，随年龄调整的hsTnT被认为具有较高的诊断价值，和sPESI及超声右心负荷联合使用，评估中高危患者的终点事件发生率为21.1%，特异性可达84%，但灵敏度仅67%。因此寻找新的生物标志物的努力一直在继续。MareikeLankeit等人发现copeptin可以作为一种预测肺栓塞预后的新指标，并且联合copeptin、hsTnT和NT-proBNP构建了一套完全基于生物标志物的肺栓塞风险评价体系。凡hsTnT14pg/ml或NT-proBNPpg/ml者均被认为是低危患者，而hsTnT和NT-proBNP均升高的患者被归类为中危，中危患者再以copeptin24pmol/L为截点，copeptin升高者为中高危患者，约20%的中高危患者发生了不良结局，敏感性73%，特异性83%，优于现行指南推荐的评价系统。更重要的是，完全基于生物标志物的评价体系更快速和客观，对人员素质要求低，更有利于临床推广。
新药物，新希望发表在《新英格兰医学杂志》上的FXI的反义寡聚核苷酸用于血栓预防的二期临床试验无疑是本年度静脉血栓性疾病治疗领域的一颗重磅炸弹。主要参与接触活化途径的凝血因子XI因在血栓形成中发挥的作用远大于正常凝血，早已被认为是抑制血栓形成而不影响凝血功能的重要靶点。现在，可通过干扰转录特异性抑制FXI生成的FXI-ASO已进入2期临床试验阶段。对例膝关节置换术后的患者分别使用两种剂量（mg和mg）FXI-ASO和40mg的伊诺肝素，主要效应终点为发生静脉血栓，主要安全性终点为大出血或临床相关出血，随访至术后3个月。研究的结果颇令人振奋：mgFXI-ASO和40mg伊诺肝素的血栓发生率分别为27%和30%，无显著性统计学差异，而mgFXI-ASO组的血栓发生率是4%，较对照组显著降低。mgFXI-ASO、mgFXI-ASO和40mg伊诺肝素组的出血事件发生率分别为3%、3%和8%，彼此间均无显著性统计学差异。但由于该研究采用的血栓事件以静脉造影结果为标准，而真正的症状性血栓发生率很低且在三个研究组之间无明显差异。因此仍需要更多大规模、长程随访、广泛人群的临床研究来进一步验证其安全性和有效性。此项研究引起学界对接触活化途径的凝血因子FⅪ、FⅫ、FⅧ等和反义寡核苷酸抑制剂的 在过去的一年中，静脉血栓的研究依然火热。随着对血栓疾病机制研究的逐渐深入，更多的治疗靶点、更安全可靠的药物逐渐成为研究者及临床医师的“掌上明珠”，而一些占据重要地位的技术及治疗方法却被不断地挑战及再认识。可以预见不久的将来，血栓领域会出现新旧交替的繁荣景象，由此而为患者及社会带来的获益将是巨大而深远的。
（来源：《国际循环》编辑部）
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