主讲医生：张子曙教授
拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。湖南省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。具有20余年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。曾担任美国Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，现任中南大学放射学教授。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。Q:
张教授，您好，我们有一个病人左侧股浅静脉以下都是血栓，凝血四项纤维蛋白原只有0.6，请问这个病人该怎么处理，纤维蛋白原如何指导溶栓治疗。
A:
fib降低是抗凝治疗并发出血的风险因素。
导管溶栓的tPA常规注入量为1mg/小时，必须每4-6小时监测fib。当fib小于1.5时，tPA减半注入；当fib小于1.0，停止tPA注入；当fib低于0.5时，需要补充冷沉淀，以降低由于fib降低导致的出血并发症，如颅内出血。
该患者fib=0.6，我们的应对策略是重新复查fib，以排除实验室误差/错误。
如果复查结果相似，则植管溶栓成为绝对禁忌，全身抗凝的风险依然增加。
如果左下肢无青紫，可以采用局部肝素化，所谓局部肝素化是指经颈静脉在左侧下肢静脉内植入溶栓导管。
以u/小时的速度经溶栓导管注入普通肝素，每4-6小时经颈静脉血管鞘侧管抽血，监测aptt，将aptt控制在40-45之间，也就是aptt正常值的上限，这样，左下肢静脉内局部aptt应该达标。
而全身aptt为正常上限，既保证了左下肢静脉内血栓的抗凝治疗，也没有增加患者出血并发症，特别是颅内出血并发症的发生率。
由于全身抗凝无法应用，该患者应该植入IVC滤器。
值得注意的是，抗凝禁忌是滤器植入的最重要指征。这句话至少有如下几层意思：
1.滤器植入后常规不要抗凝治疗；
2.如果患者可以恢复抗凝治疗，或者抗凝禁忌症消失，可以取出滤器。因为，抗凝治疗是DVT的首选治疗，只有在不能抗凝时，才使用滤器；
3.滤器在体内停留时间越长，并发症可能性越大，因此，需要尽快取出滤器；
4.如果滤器取出失败，成为永久性滤器，无需常规抗凝治疗；
因为无抗凝治疗治疗的IVC滤器形成DVT，或者IVC血栓的几率虽然增加，但绝对数和百分比并不高，所以无需常规抗凝。
如果患者不幸发生滤器导致的IVC血栓，则需要行下腔静脉再通/溶栓治疗+IVC滤器毁损+IVC重建术，术后双抗2-6月。
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