作者：医院肝病中心张新
门静脉血栓形成（portalveinthrombosis,PVT）是指由于血栓引起的门静脉内血流部分或者完全阻塞。PVT在普通人群中的患病率为1%，在无肿瘤肝硬化患者中患病率0.6到26%不等，与患者的病情严重程度、合并症等相关。肝硬化合并急性失代偿事件的PVT发生率明显高于没有合并急性失代偿事件的患者。现有的研究1年、5年PVT发病率分别为4.6-12.8%，10.2-20%，8-10年更高达38.7%。而在合并肝癌的患者中，PVT的患病率更可达44%。PVT能通过进一步增加门静脉高压导致腹水增加，及静脉曲张出血，有报道PVT能增加食管胃底静脉曲张控制出血的失败率及再出血率。当PVT累及肠系膜上静脉时，甚至引起肠缺血坏死。PVT对于肝硬化长期影响，目前研究及共识一致认为PVT会增加肝硬化患者肝移植术后死亡率。但是对于一般肝硬化患者PVT对于患者长期结局影响尚无明确统一，需要进一步前瞻性探究不同程度血栓对于肝硬化患者整体失代偿事件以及长期和短期结局的影响。除此之外，门静脉系统微血栓形成可能通过缺血诱导肝组织损伤（实质性消失），杀死肝细胞，激活肝星形细胞，促进纤维化进展和肝脏萎缩。但考虑到肝硬化患者可能发生致命性食管静脉曲张破裂出血风险，以及PVT有自发再通可能，临床中对于PVT的预防和治疗需谨慎。
(一)门静脉血栓的预防
根据目前有限的数据，提示预防性抗凝可能存在益处。年的一项随机对照试验首次探索了肝硬化患者PVT的一级预防对于肝硬化患者的意义，研究发现Child-Pugh评分7-10分的无腹水、门脉高压出血和高危静脉曲张的代偿期肝硬化患者，经依诺肝素iu/d治疗48周可以有效地预防门静脉血栓的发生（P=0.），并且可以延缓肝功能失代偿的发生，提高生存率。目前指南并没有提到对于肝硬化患者PVT预防的具体策略。美国胃肠病学会（AGA）提出在稳定性肝硬化患者中可以考虑预防性抗凝治疗预防PVT发生，因为这可能同时也是延缓疾病进展的方法，但是仍然需要大量高质量研究证实PVT对于整体肝硬化患者（不仅仅是肝移植候选者）的影响及预防性抗凝治疗对于对于静脉血栓形成或者相关的微血管紊乱的意义，在发展至终末期肝病形成之前发挥良好作用。
（二）门静脉血栓的抗凝治疗
在肝硬化患者中，急性PVT的患者治疗目的为获得血栓再通，预防血栓范围进展，预防血栓再发，治疗已形成的血栓防止长期并发症。慢性PVT治疗目的是防止血栓进展及延伸至肠系膜上静脉，对于准备肝移植的患者更是在术前获得门静脉血流通畅，避免增加术后死亡率等。目前肝硬化患者合并门静脉血栓最主要的治疗是抗凝治疗，EASL指南和BavenoVI共识推荐肝硬化合并门静脉血栓患者可以在充分预防静脉曲张出血的前提下行抗凝治疗6个月。但是依据的证据大部分是回顾性研究，不同研究纳入的人群以及治疗方案有所不同，在具体临床应用中仍然有很多注意事项。
（1）抗凝时机及治疗疗程：对于有抗凝治疗开始的时机尚没有结论，目前普遍认为对于急性PVT、等待肝移植状态、血栓累及肠系膜上静脉、血栓出现进展的情况下及早行抗凝治疗。对于其他肝硬化合并PVT患者，有研究认为早期抗凝治疗是血栓获得再通相关。但PVT有自发溶解的可能，有专家认为可以在发现血栓后监测3个月，根据血栓变化决定治疗决策，如出现血栓进展则及早开启抗凝治疗。指南推荐至少治疗6个月，推荐抗凝治疗6个月后再次影像学评估抗凝治疗的疗效，对于高风险的患者更早评估；6个月后血栓部分溶解的患者，考虑延长治疗时间，更改抗凝剂种类，或者根据病情需要转为TIPS，在目前的研究中，在经过抗凝治疗停药后血栓的复发和进展率达10%-38.5%。因此在血栓获得再通后推荐延长一段时间，等待肝移植患者和既往肠缺血患者可能治疗要持续至肝移植和终生。
（2）抗凝剂的选择：目前使用抗凝剂有传统抗凝剂，包括维生素K拮抗剂、低分子肝素及直接口服抗凝剂（directoralanticoagulants,DOACs）。维生素K拮抗剂华法林的应用需要基于国际标准化比值（INR）调整剂量，但是在肝硬化患者中受凝血酶时间影响INR基线可能升高，虽然指南和临床中仍沿用普通患者的2-3水平，但INR并不能代表抗凝效果，医院内有差距。需要进一步探究其在肝硬化患者中的最佳窗口，而且有研究认为华法林抗凝与肝硬化门静脉血栓复发及出血事件相关。尽管华法林有价格便宜及口服给药等优势，但是AGA认为在肝硬化患者中应尽可能避免华法林的使用。低分子肝素是目前临床中应用较多的，缺点是需要皮下注射和价格较贵，肝源性抗凝血酶III(肝素结合因子)减少影响了抗Xa因子试验对于低分子肝素对部分患者（肥胖、肾功能不全和妊娠期）的监测作用,相比之下而凝血酶生成试验可能更加合适。直接口服抗凝剂（DOAC）由于不需要皮下注射以及实验室监测调整剂量，在肝硬化患者中的应用逐渐受到
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