专家共识妊娠相关静脉血栓形成与抗凝治

中国医药教育协会急诊医学分会

中华医学会急诊医学分会心脑血管学组

急性血栓性疾病急诊专家共识组

通讯作者：马青变、郑亚安，医院；

朱继红，医院；陈玉国，医院;

推荐类别：I类为已证实和(或)一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为IIa类，尚不充分的为IIb类；III类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。

妊娠相关静脉血栓形成与抗凝治疗

孕产妇是静脉血栓形成的高危人群，目前我国仍缺乏规范诊治方案

首先，妊娠期血液处于高凝状态，妊娠末期最为明显，本身是预防产后止血的生理机制。妊娠后凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，蛋白S、ATⅢ等抗凝物质下降，妊娠晚期PT及APTT轻度缩短；血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加40-50%，于妊娠末期可达4.5g/L。

D-二聚体作为反应体内高凝状态与继发纤溶亢进的特异性标志物，孕期显著增高，参考如下非孕＜0.5mg/L，早孕期（≤13周）≤0.64mg/L，中孕期（14-27周）≤2.3mg/L，晚孕期（≥28w）3.14mg/L。

其次，血流动力学方面，下腔静脉受增大子宫压迫，静脉回流阻力增加，静脉淤滞为静脉血栓形成提供条件。且妊娠期下肢DVT大多见于左侧，系右髂动脉压迫左髂静脉使左下肢静脉血流淤滞加重以及妊娠子宫压迫下腔静脉所致。

妊娠相关静脉血栓形成（VTE）是产科应重视与规范管理的疾病。妊娠人群的VTE风险是非妊娠人群的3-4倍，VTE复发风险是同年龄非妊娠女性的4-6倍，VTE可以发生在妊娠的不同时期，产褥期风险最高，发病率为产前的2-5倍，尤以产后6周内风险最高。VTE危害极高，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。

但因该阶段临床表现缺乏特异性，如正常孕妇在妊娠中晚期也可出现下肢水肿、容量负荷增加可致胸闷憋气症状；加上妊娠期顾忌动脉CT血管造影技术（CTPA）等放射线暴露对胎儿的影响，导致妊娠期VTE的及时诊断受到限制。尽管临床上存在孕产妇VTE预防和治疗的实际应用需要，但我国目前尚缺乏妊娠期VTE防治相关的指南或共识，具体防治方案亦尚未明确。

推荐意见1：对高危病例，即既往有血栓病史或血栓家族史的病例，孕早期（6-8周），进入围产期（28-30周）分别常规筛查凝血功能，完善易栓症/血栓前状态检查。对于孕期存在危险因素，产后6周筛查，以评估产褥期结束，是否仍然需要抗凝治疗。

推荐意见2：警惕妊娠不同时期VTE形成，随妊娠进展，机体面临更高的VTE风险，产褥期（产后6周以内）是VTE形成风险最高的时期。

基于风险分层的分级管理有效预防不同时期产科血栓事件

及时对妊娠人群进行VTE风险分层并根据分层结果（高、中、低危）匹配合理的预防方案可有效降低妊娠人群的VTE风险；及时对妊娠期间出现VTE症状的人群进行诊治可改善该患者的妊娠结局。年英国RCOG指南及年加拿大SOGC指南的VTE评分中涵盖基础危险因素，产科危险因素，暂时性或潜在可逆的危险因素三方面。以加权赋分的形式在妊娠不同时期评估VTE风险，启动相应孕期预防性抗凝策略，即，产褥期对筛查评估高危的产妇，阴道分娩后6-12h、剖宫产术后12-24h即恢复抗凝治疗。

基础因素包括既往VTE病史和抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、凝血因子V基因Leiden突变（即基因第10外显子的单核苷酸突变）、凝血酶原基因GA突变等家族遗传性因素，高龄，肥胖，制动，静脉注射毒品，合并抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等慢性疾病；产科因素则包括多胎、卵巢过度刺激、剖宫产、子痫前期、产后出血、早产、辅助生殖技术受孕等；妊娠剧吐、脱水、感染及长距离旅行是VTE的暂时性/潜在可逆的风险因素。

推荐意见3：所有妇女应常规妊娠早期/妊娠期间、产时/产后进行VTE危险因素评分（见表8），如果有相关病情的新发或进展则应随即评估，分别根据评分结果指定预防性抗凝治疗。

PT低于正常值的1.5倍或PTA60％考虑抗凝不足；凝血酶原时间(PT)超过正常值的2.5倍或PTA25％考虑抗凝过度。同时要注意观察有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现所表现的腹痛，颅内出血所表现的昏迷等。如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。

推荐意见4：LMWH治疗期间通过对凝血功能和全身出血倾向监测评估抗凝用药的有效性。

LMWH是防治产科静脉血栓重要而安全的措施

目前用于VTE预防的方式有物理预防和药物预防，物理预防包括：间歇充气压缩装置、弹力袜等措施，但目前认为物理预防仅在药物预防禁忌的情况下或联合药物预防使用，不建议单独用于妊娠患者VTE预防。

LMWH是产前和产后预防血栓形成的首选药物。相比UFH，LMWH发生出血等并发症的风险很低，同时不通过胎盘，发生肝素诱导的血小板减少（HIT）的风险低（0.04%），为安全有效的妊娠期及产褥期VTE的治疗及预防用药。

警惕LMWH使用增加产时出血风险，使用LMWH抗凝治疗者应在计划性引产或剖宫产前24h停用LMWH。对于局部麻醉及镇痛，也应在停用LMWH24h后。在自然分娩后6～12h或剖宫产术后12～24h恢复用药。

对于产前或产后使用LMWH抗凝预防的孕产妇需定期在门诊进行风险评估。高出血风险的患者应避免使用LMWH，有VTE风险但合并出血风险的患者则应由专业医生进行风险评估。

以下情况LMWH应禁用或慎用：出血性疾病（血友病、vonWillebrand病，获得性凝血病）、产前或产后活动性出血、大出血风险增加的患者（如前置胎盘）、肝素诱导的血小板减少症HIT（血小板75×/L）、既往4周内急性卒中（出血性或缺血性）、严重肾病（肌酐清除率30mL/（min·1.73m2））、严重肝病（凝血酶原时间高于正常范围或有门脉血管曲张）；未控制的高血压（收缩压mmHg或舒张压mmHg）、对一种LMWH过敏的患者通常对其他LMWH也过敏

少数特殊患者使用普通肝素优于低分子肝素。因静脉用UFH的半衰期短，且其抗凝作用几乎可被鱼精蛋白完全逆转，故当需要快速逆转抗凝作用时（如分娩或围手术期），UFH是LMWH的合理替代品。对于严重肾功能不全的患者，因LMWH只通过肾脏代谢，而UFH通过肾脏和肝脏代谢，因此后者优于前者。静脉用UFH的初始剂量推荐应用负荷量（如80U/kg），继以连续静脉滴注［如18U/（kg·h）］，每6h调整静脉给药速度。通过活化部血凝血活酶时间（APTT）对UFH进行监测。注射后6h检测APTT，调整UFH的剂量以维持APTT为平均对照值或患者基线APTT值的1.5-2.5倍。

不常规推荐放置下腔静脉滤器，除非经过充分抗凝后仍反复发生PE，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。主要的并发症包括移位、增加肢体远端DVT的风险及感染。目前如利伐沙班、达比加群等新型抗凝药物仍有待进一步RCT研究提出足够的循证依据。尽管抗血小板药物用于孕妇预防性抗凝有积极的结果，如有氯吡格雷用于冠脉支架术后孕妇预防性抗凝治疗的报道，但其潜在风险仍有争议。

溶栓治疗应严格把握指征

因溶栓治疗存在包括出血、流产、早产、胎盘早剥、胎死宫内等风险，特别是抗凝治疗近期分娩面临的凝血功能障碍，溶栓治疗需要结合患者危险因素、发生VTE孕周，栓子范围，呼吸-循环情况等进行个体化评估，指定治疗方案，权衡抗凝-溶栓治疗与终止妊娠的时机。

溶栓药物的主要作用机制是直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，使其转变为纤溶酶，而纤溶酶可以溶解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓。

推荐意见5：高危的肺栓塞或出现严重血流动力学障碍，应考虑静脉输注肝素治疗基础上进行溶栓治疗，因为单纯的抗凝治疗并不能改善已形成血栓对循环的梗阻作用。

推荐意见6：目前临床上常用的溶栓药物包括：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂或重组组织型纤溶酶原激活剂（re







































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