静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，而内科住院患者VTE的预防则相对不足。
内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。
近年来，新的内科住院患者VTE预防的循证医学证据不断出现，由此在年版本的基础上，我们再次组织国内相关学科的专家对内科住院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。
一、概述（一）相关定义VTE是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。
DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。好发于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。
PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。
（二）内科住院患者VTE患病率与危险因素患病率致死性PTE是猝死的主要原因之一，医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。
国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4.96％～14.90％，约有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高，重症监护病房（ICU）患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死（AMI）患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加６倍，并导致其生存率下降。恶性肿瘤患者的治疗会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。
国内的研究结果显示VTE患病率在ICU患者中为27％，在脑卒中患者为12.4％～21.7％，在心血管疾病患者中为4.0％。老年内科住院患者VTE的患病率为9.7％，其中PTE为1.9％，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者DVT的患病率为9.7％。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4％，接受机械通气者为23.5％，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死（15.6％）和急性感染性疾病（14.3％）。中国肺癌患者中，VTE发生率为13.2％，其中下肢DVT单独发生率6.2%，PTE单独发生率4.9％，同时发生DVT和PTE的患者为2.1%。
危险因素内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下３个方面：
(1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(3d)的情况等；
(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；
(3)增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在2项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
内科住院患者VTE预防现状来自国际急症内科住院患者VTE调查研究结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0％～20.2％，其中ICU的VTE预防率仅为16.9％；慢阻肺急性加重患者VTE预防率仅为26.6％。
二、预防指征与方法（一）需要进行VTE预防的内科患者应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防。如何评估内科住院患者的VTE风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同，可考虑选择以下两种方法之一进行VTE风险评估和预防。
1.美国胸科医师学院(ACCP)内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准(表1)：积分≥4的患者VTE患病风险高，须按照推荐的措施进行VTE预防。该评分模型建立基于对例内科住院患者的前瞻性观察研究，60.3％的患者为低风险，39.7％的患者为高风险。在未进行VTE预防的患者中，高风险患者和低风险患者发生VTE的比率分别为11.0％和0.3％(HR＝32；95％CI为4.1～.0)，在高风险患者中，DVT、非致命PTE及致命PTE的发生率分别为6.7％、3.9％和0.4％。
２.对下列内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床＞３d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数＞30kg/m２）及年龄＞75岁。
（二）VTE预防方法推荐建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）Padua评分≥４分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施；预防一般需６～14d，目前无临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。
机械性预防措施无机械预防禁忌症的患者建议用以下方法预防VTE：
（１）无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；
（２）出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。
（３）患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。
机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。
药物预防措施对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下１种药物进行预防。
（１）LDUH：LDUHU，皮下注射，１次/12h。LDUH禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。LDUH应用中需重视的几个问题：①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（１mg/U肝素）；②用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。
（２）低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）：皮下注射１次/d。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）的禁忌证：对低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）过敏，其余禁忌证同普通肝素。低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）应用中需要注意的问题：①每２～３d监测血小板计数；②不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。（３）磺达肝癸钠：用药前请仔细阅读药物说明书
（三）特殊临床情况下的VTE预防恶性肿瘤因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防；因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防。
AMIAMI患者不需要常规进行VTE预防。因AMI患者虽有较高的VTE风险，但其常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗。
VTE高危的AMI患者如无禁忌证，可延长低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）治疗时间至２周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施。
COPD急性加重COPD急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）抗凝预防血栓形成，疗程7～10d，或直到危险因素去除。COPD急性加重一旦合并DVT和PTE时应予相应抗凝治疗，发生高危PTE可予溶栓治疗。
急性脑卒中缺血性脑卒中患者应尽早考虑LDUH或低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素），并建议联合机械性预防措施预防VTE，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险。
建议对出血性脑卒中患者使用机械性措施预防VTE。
肾功能不全肾功能不全会延长低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物。
对肌酐清除率＜30ml/min的患者，如选择低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素），建议减量；如有条件，建议每１～２d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。
ICU患者ICU中高危VTE患者如无禁忌证，应使用LDUH或低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE。
对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。
对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。
其他人群对于过度肥胖或消瘦的VTE高风险内科患者应根据体质量调整预防药物的剂量。
对高龄患者采用药物预防，需加强临床监测。由于高龄患者通常伴有肾功能损害、多种并发症、对口服抗凝药易过敏、其他合并用药互相作用，VTE预防可能导致高龄VTE高风险患者加剧出血。出血风险高的高龄患者可行机械预防。
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