护理教学查房——骨折样稿
日期：-01-25查房地点：骨科病房
查房内容：股骨骨折术后护理查房形式：三级查房
参加人员：护士长邓王艳。责任护士雷婷简礼琴杨丽莎杨欢蔡婷郑欣然车涛吕小娟任红箐周瑶
护士长邓王艳：大家下午好，今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例进行护理查房，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高对该病的医学相关知识的掌握情况，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。下面由责任护士雷婷汇报简要病史。
责任护士雷婷：9床，诸兴成，患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1小时于年1月2日急诊入院，平车推入病房，X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI：左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。
查体：神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，对光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有1cm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髋部压痛，扣痛明显，右髋关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扪及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T：36.0℃、P：次/分、R；20次/分、BP：/77mmHg，随机指尖血糖：7.5mmol/L。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块.
病员于年01月07日，患者在全麻下行左股骨踝上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于年01月14日在全麻下行左肩胛骨粉碎性骨折切开复位内固定术。
现存的护理问题有：营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍，潜在关节僵硬，潜在深静脉血栓。
下面请大家分别讲下病人现存的护理问题的护理措施？
吕小娟：营养失调-低于机体需要量
（1）早期宜以清淡饮食为主：早期（1—2周），受伤部位淤血肿胀，经络不道，气血阻滞，此期治疗以活皿化淤，行气消散为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，督则淤血积滞，难以消散，会拖延病程，位骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。
（2）中期宜以高营养饮食为主：中期（2—4周），淤肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛淤生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为补充向营养，以满足骨颁生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、出七堤鸦、动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、维生素D、钙及蛋白质。
（3）后期宜补益肝肾、气血。后期（5周以上），骨折部淤肿基本吸收，已经开始合骨痴生长，此时治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痴生成，以及舒筋活络，佼骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复泞日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱对再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、烧水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨水瓜酒等。
吕小娟：潜在并发症：深静脉血栓
预防下肢静脉血栓：患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。避免在患肢输液。功能锻炼，患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，20～30次/组，3～5次/d，并逐渐增加活动量。
吕小娟：便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关
(1)指导并协助患者使用床上便器。
(2)给予开塞露纳肛。
(3)指导患者进行腹部按摩。
(4)指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。
(5)鼓励病人养成定时排便习惯。病人达到至少2-3天排出成形的软便一次
吕小娟：有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关
(1)评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。
(2)予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。
(3)及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。
(4)鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。
(5)每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品
(6)严格交接班，监测局部受压皮肤情况
护士长邓王艳：现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。
主管护师吕小娟：通过护理体检，患者存在左侧胸部有压痛，左肩胛区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髋部切口敷料无渗湿，有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿，有压痛，左膝活动受限，臀部见有受压部分表皮破损。
护士长邓王艳：雷婷护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，但患者存肢体活动障碍，生活需别人护理，应该还要提：生活自理能力缺陷。针对雷婷护士提出的问题，分析：入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背，及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤出现了不可避免出现了1*1cm破损，提示可能是便盆擦伤所致。
郑欣然：老师，什么是深静脉血栓？深静脉血栓形成的因素有哪些？
车涛：深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成的因素：血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。
护士长邓王艳：请简礼琴回答深静脉血栓的症状有哪些？
简礼琴：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
郑莹：老师，深静脉血栓形成的体征有哪些？
简礼琴：体征：①患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝及腹股沟下方股静脉；③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。
护士长邓王艳：请吕小娟讲解深静脉血栓的预防措施。
吕小娟：（1）抬高患肢，腿下垫软枕或体位垫；（2）鼓励患者做踝关节及膝关节屈伸活动；（3）应用足底静脉泵促进血液回流，消肿治疗；（4）应用弹力绷带或弹力袜；（5）在病情允许的情况下，协助患者术后及早开始活动，如按摩下肢等；（6）观察患者有无腓肠肌压痛；（7）遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等。
邓王艳：相信大家对深静脉血栓有了一定的了解，还有什么不清楚的吗？
大家：没有
护士长邓王艳：那什么叫关节僵硬呢？请杨丽沙回答。
杨丽沙：关节僵硬是指关节经过一段时间的静止和休息后，再活动时出现的一种关节局部不适，难以达到平时关节活动范围的现象，通常在活动后缓解或消失。
护士长邓王艳：形成关节僵硬的因素有哪些？请杨欢回答。
杨欢：1.患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。2.护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够。
邓王艳：请雷婷补充。
雷婷：1.患者因素：由于肌肉和关节不活动，静脉和淋巴回流受阻、组织水肿、渗出的浆液纤维蛋白在关节囊壁和滑膜反折处及肌间形成粘连。另外，由于训练过于粗暴或强力牵拉，拮抗肌反而更加紧张以保护引起疼痛的关节，粘连的关节由于多次强力被动活动，反复损伤、出血渗出，形成新的粘连。对儿童患者更应注意。2.关节本身因素：跨关节的外固定时间过长，构成关节的部分如关节囊、骨膜、韧带的损伤和修复形成瘢痕，或经过骨折部位的肌肉形成粘连以及肌肉本身损伤后瘢痕化等。
邓王艳：那么膝关节的正常屈伸角度是多少？请周瑶回答。
周瑶：屈曲5°-10°，伸直°
蔡婷：老师，请问如何预防关节僵硬？
雷婷：早期正确的整复、局部有效的固定、恰当的功能锻炼、合理应用药物，是治疗骨折的基本原则，也是预防关节僵硬的根本方法。尤其是恰当的功能锻炼，能促进静脉血液回流，加速骨折愈合，恢复关节功能，是防治关节僵硬最理想的方法。因为任何治疗都无法替代自主锻炼，而只能促进或辅助它。
邓王艳：如何进行功能锻炼？功能锻炼的方？雷婷回答。
雷婷：踝泵运动：就是主动屈伸踝关节。也就是躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，然后缓慢、但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），注意要在极限位置保持10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，最好每个小时都能练习5分钟。等长收缩亦称静力性收缩，即大腿前方肌肉放松及收缩练习，收缩保持10秒后再放松10秒，患肢15-20次/组，健肢20-30次/组，每日2-3组。等长收缩也就是常说的肌肉紧张练习。等张收缩是指肌肉收缩时保持肌张力基本不变，但是肌长度发生变化，即产生关节的活动。如在骨折愈合过程中，受累关节已达到临床愈合，医务人员帮助患者或教会患者家属进行关节的被动或主动的运动，以逐步达到肌肉的等张收缩。
护士长邓王艳：这次护理查房，我们的简礼琴护师和雷婷护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
但通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。
另外，需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
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