康复工作中的常见问题深静脉血栓的康复

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1、制动对DVT构成的影响

制动(immobilization)是指人体被迫长时间处于静止状态，常见的缘由包括卧床休息、局部固定和神经瘫痪。制动是最经常使用的医疗措施，对严重疾病和损伤的患者，制动有利于保护受损组织、下降组织负担、保持病情稳定和自然恢复进程。但是制动本身可以带来一系列弊端，而常常被临床忽视。DVT就是制动的常见并发症之一。制动致使DVT构成的主要机理是：

1、血容量下降从直立位转为平卧位，下肢有-ml血容量立即进入中心循环，右心房的压力迅速增加，心房压力感受器兴奋，给心血管中枢发布“血容量过量”的信号。心血管中枢的调理措施是下降抗利尿技术的分泌，因此肾小管重吸收量下降，尿液增加。我们每天清晨都必须排尿，并且感觉口渴，就是血容量调理的结果。有研究表明20天强制性卧床使血浆容量减少15%~20%，总血容量减少5%~10%，心脏容量减少11%，左心舒张末期容量减少6%~11%。由于血容量减少，每搏量和心输出量相应下降6~13%，基础心率不变或增加。由于循环功能消退致使运动能力显著消退。长时间卧床时液体摄取量不足也是致使血容量下降的因素之一。

2、血流速度减慢卧床休息后腹主动脉血流速度下降24.4%，股动脉下降50%，大脑中动脉也有所减低，但冠状动脉流速保持不变。下肢静脉血流阻力增加91%，静脉顺应性增加，血流速度显著减慢。

3、血液粘滞度增高由于血容量减少，而血液中有形成份其实不减少，致使血液粘滞度明显增加。

4、血栓形成概率增加由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢，使血栓形成的概率明显增加，最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长时间卧床患者DVT构成的可能性高达15%-50%的基本原理。DVT的产生大部分在下肢，致使下肢严重水肿，常常合并感染；深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞，病死率很高。

2、DVT的预防

国际上对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国医院个DVT病人的研究发现，（71%）无预防措施，其中（59%）为非手术患者。非手术患者入院后DVT产生比手术和创伤病人还要严重，由于前者常常忽视了DVT的预防措施。DVT预防的关键措施是去除引发血栓的基本因素，具体内容包括：

1、适当的体位

常常采取直立体位是最经常使用和最有效的措施。对可以自主坐和站的患者，要鼓励患者每天有屡次采取坐和站立的体位。如果患者由于病情的因素不能独立坐和站，例如脊柱骨折和脊髓损伤的患者，也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式。即便是脊柱骨折的患者，摇高床头和靠坐的方式，不会引发骨折移位。况且大部分脊柱不稳的患者，都已接受了内固定手术，采取靠坐的姿式不会引发脊柱骨折的不稳定，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折的愈合。对心肺疾病的患者，采取座位不但可以预防DVT，也有利于下降心脏负担，改良呼吸功能。由于直立姿式可以减少静脉回流，从而下降心脏前负责，而心脏后负荷不增加，反而有可能下降。直立姿式有利于横膈的下移、下降吸气阻力、保持公道的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。心衰患者和慢支肺气肿患者都自发地采取座位或靠座位的姿式，从另一个角度说明座位是这类患者公道的功能代偿措施。

2、适当饮水和补充液体

由于患者的血容量下降，给与患者足够的水份摄取是必要的预防DVT的措施。在补充体液的时候，不但要斟酌尿量，而且要斟酌非显性水份丢失，其缘由是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水份丢失大约ml/天。在剧烈运动、酷热和出汗的情况下，水份丢失更加严重。

3、适当肢体活动

适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用，增进静脉血流，预防DVT产生。在患者损伤部位不稳定的情况下，可以在非损伤部位进行活动。例如，脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动；下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动；股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即便在骨折部位，进行肌肉等长收缩，即有肌肉收缩但不引发关节活动的运动，也是预防DVT的有效方法，同时还有利于增进骨折愈合。心肺疾病的患者在进行肢体活动时要注意运动强度不能过大。一般来说，轻微的不对抗阻力的肢体活动的体力负荷极小，很少会引发心血管和呼吸问题。必要时在运动或活动时可以分别采取心电图和血氧饱和度的监测。在没法主动活动的情况下，柔柔的被动运动也有价值。

4、初期下地活动

初期进入步行状态，有利于预防DVT的产生。临床经验表明，已恢复步行的患者DVT极少产生。

5、使用下降血液粘滞度的药物

阿司匹林是最常见的药物。其他抗凝剂也是可以斟酌的药物，特别是有血栓形成病史的患者。

6、注意视察DVT的初期表现

注意视察DVT构成的初期表现，并采取积极的措施，可以有效地预防并阻挠病变的进展。视察要点包括：肢体的皮肤温度、色泽、弹性；肢体的围度和压痛；患者的感觉异常。DVT初期的肿胀常常表现为弥散性肢体肿胀，张力较高，皮肤温度可增高，有压痛，肿胀由肢体远端向近端逐渐发展。到后期则表现为凹陷性水肿。如果有肢体明显局部肿胀，而远端肢体不肿胀，最常见的可能性是异位骨化，而不是DVT。

3、DVT的康复医治

对已产生DVT的患者，康复医治的目标是减轻症状、增进血管再通、消除引发血栓形成的各种危险因素。经常使用的措施包括：

1、体位医治常常采取直立姿式

例如座位。直立的时间不宜太长，一般在30分钟以内。平卧时采取下肢抬高的体位。一般抬高患肢在心脏平面厘米之上，以增进静脉回流，减轻肢体肿胀。通常在仰卧位采取枕头抬高的方式。

2、压力医治通常采取特制的压力袜或压力袖套

压力袜和压力袖套的制作要求压力从远端到近端的压力梯度，即远端压力最大，到近端压力最小。也可以采取弹力绷带，包扎时应从肢体远端开始，逐步向上缠绕，要求和压力袜/袖套一样的压力梯度。普通的弹力袜可以斟酌，但是要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。近端的松紧度以能将一个手指伸入袜内为好。在压力医治前应当先进行患肢抬高，尽可能保证肢体潴留液体的回流。在DVT后期和血栓稳定的情况下，序贯压力医治可以谨慎地使用。

3、运动医治血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动

特别是等长收缩运动，有利于通过肌肉泵的作用，增进静脉回流。经常使用的运动有：踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳运动等。不抗阻力的踏车或手摇车运动也有明确的价值。运动医治一般不在初期进行，以避免产生血栓脱落，致使栓塞。进行肌肉收缩时，强调缓慢延续的动作，以增加运动的安全性。

4、手法医治

DVT进入后期或恢复期，在临床判断血栓稳定的情况下，可以采取淋巴推拿的手法，即由远端到近端的向心性推拿。手法必须轻柔和表浅，忌讳深部和发力的手法。

5、抗凝和溶栓医治

溶栓医治已有几十年的历史，有肯定的疗效，但目前在一些具体问题上仍有争辩，医治方法有待不断研究和完善。

6、下腔静脉滤器置入术

以健侧股静脉或一侧颈内静脉(双侧下肢病变者)为入路，将滤器放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内，避免患肢血栓脱落，栓子顺血流上行而致重要脏器的栓塞。也有其他的手术方式。

7、危险因素控制常常采取直立体位

避免血容量下降；充足饮水，保证公道的血容量；预防便秘，避免腹内压升高；制止在血栓形成的肢体进行静脉输液；制止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力医治和深部推拿。医治进程中要周密注意视察肢体皮肤色泽和肿胀，以判断效果。DVT血栓脱落会致使肺栓塞，病死率很高，所以务必注意密切视察呼吸情况。

来源：新浪博客励建安