作者：王章华
来源：“血管通路”授权转载
这个题目本来是前期一直想写的题目，因为这些年，不管听到的、见到的、还是传说的……都或多或少了解到大家对这个问题的困惑。因为，深静脉穿刺置管术虽然是“小”手术，但其中的“坑”还是不少的。尤其是这几年，在不同的场合、会议,听到许多专家、教授都不约而同的提到：肾科医生的最大的执业风险，在血管通路；血管通路最大的风险，在中心静脉相关操作。由此可见,这里面的风险还是不小的。
好的，下面就结合我自己的一些认识、参考文献、以及专家讲座授课，谈谈其中的风险。
首先，对于深静脉穿刺置管术，许多医生、医院都有以下几个认识误区。
1、觉得深静脉穿刺置管术是个小手术，不就是静脉里面插个管吗。
2、觉得患者经济条件差，就可以长期保留临时血透导管。
3、深静脉血栓发生率低，可以长期留置导管。
4、觉得自己的技术很牛，可以进行盲穿置管。
但是，我们临床中却经常听到、看到什么呢？
比如：右颈内静脉置管，导管尖端到达右锁骨下静脉；比如，右颈内静脉置管，导管尖端到达左无名静脉；又比如，左颈内静脉置管，导管尖端到达奇静脉……
当我们医生面对血管通路这种种情况时，还是很“囧”的。
如果说我国医疗技术水平与发达国家有差距，出现这些问题在所难免。那么，在医疗水平发达的美国，深静脉置管的情况又让人乐观吗？
根据相关文献报道：在美国每年有万例深静脉置管，约伴有15%的并发症。
那么，这又是哪些原因造成的呢？
因此，我觉得，这个问题还是很值得和大家一起探讨一下。
首先，如果要讲深静脉穿刺置管术，就必须讲到Seldinger穿刺技术。
那么，什么是Seldinger穿刺技术呢？
Mr.Seldinger
Seldinger术是由SvenIvarSeldinger于年提出来的血管穿刺技术，一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法。
经典Seldinger术的定义是：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，即为Seldinger术。
Seldinger改良法由Driscoll于年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。
改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。一般把Seldinger改良法也笼统称为Seldinger术，不刻意说明改良法。
所以，正因为Seldinger的伟大发明，才开创了我们血管介入诊断治疗的基础。让我们铭记这位开拓者吧。
那么，言归正传，作为深静脉穿刺置管术，在置管过程中存在哪些风险呢？作为没有办法开展超声引导置管的单位又该怎样开展深静脉置管呢？
以下是我对深静脉穿刺置管手术中风险的一些认识。
第一埋伏：穿刺不到血管
是的，你没有看错。第一个陷阱就是穿刺半天却没有穿到血管。先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会是什么原因呢？
1、穿刺位置不合适
常见于新手股静脉穿刺，因为经验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺位置较低。如下图所示，如果穿刺位置低，因为股动脉与股静脉呈上下关系，往往很难穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，扩管及置管都很困难。
此外，即使是标准的腹股沟穿刺点进针，也会经常碰到需要在股动脉的下方进针才能穿到股静脉的情况。
2、针尖进入血管，却不知道
主要见于以下三种情况：
（1）针尖部分进入血管，邪不？我也觉得很邪，曾经在超声下观察到这种情况。（如下图所示）
（2）穿刺针针尖内有血栓或组织，进入血管内，却不知道。这种情况，如果进入的是静脉倒还罢了。如果进入的是动脉，那就得小心了。（如下图所示）（注：可见于未用肝素盐水预冲穿刺针、高凝状态、穿刺血肿后再穿刺血管）
（3）针尖进入血管内血栓中，恭喜您，中奖了，赶紧买彩票吧。
（注：可见于既往有置管史患者、肿瘤晚期患者血行转移伴血栓形成、长期卧床患者股静脉穿刺术中）（如下图所示）
年AaronBirch博士等人发表在WesternJEmergMed杂志上的一篇病例报道中记录的患者就是因为静脉通路建立过程中发现的左侧无名静脉、双侧锁骨下静脉和上腔静脉内血栓。
超声显示右颈内静脉血栓（如下图）
CT显示于中心静脉导管末端以远的上腔静脉（SVC）内充盈缺损（箭头）
（如下图所示）
（5）针尖穿刺过血管前后壁。见于未保持负压进针、进针过快、血管细小、血容量不足（如下图所示）
（6）反复穿刺，依然无法突破“血管鞘”,比如:颈动脉鞘、股动脉鞘。见于穿刺部位有放疗病史或者既往曾行穿刺置管史，局部粘连等。既往曾见过在超声引导下无法突破静脉，后采用“冲击穿刺法”才穿入血管内。但温馨提示：此法有风险，谨慎模仿。
（7）此外：穿刺角度、穿刺深度、针尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能导致无法穿刺到血管，需要注意。
第二埋伏：血管判断陷阱
顾名思义，深静脉穿刺置管术。
我们首先需要确认是否置入静脉？
那么哪些方法能帮助我们确认进入静脉？
观色法？测压法？还是输液法？
这些方法能帮助我们确认静脉吗？
正常情况下是可以帮助我们的。但是也有例外。
比如：关于观色法，以下可能干扰我们
1、在手术室无影灯下强光照射时，静脉血的颜色也可很红；
2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很红；
3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也可很红；
4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红；
5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液也可很红。
比如：关于测压法，以下可能干扰我们
1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的静脉血压力也可以很大。
2、严重休克患者动脉压很低时，误穿动脉时也可无搏动性出血。
3、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液压力也会很大。
4、如果针尖进入动脉内针尖斜面贴壁或者针尖部分进入动脉，压力也不大。
正是由于误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈建议要对已置管的目标静脉予以确认。由于观色法及测压法存在高误差，不推荐血液颜色、波形分析和/或搏动性作为判定标准；个案报道和观察性试验支持使用荧光透视、导管尖端心电图等判断。
强烈推荐：压力转换法及超声成像法来判断目标静脉。
根据年的一项回顾性综述分析，在15年内放置的例用测压法检查导丝在静脉的位置的中心静脉导管，暂无扩张器置入临近动脉的案例被报道，作者估算了测压法避免了多达56例的动脉扩张置管。
因此，在实际工作中，在导管置入血管内时，需要再三反复确认目标静脉正确，比如，我们可以采用超声反复确认目标静脉安全。
第三埋伏：误穿动脉
常见于误穿颈动脉及锁骨下动脉，发生率在4.5-23%
第一种情况：误穿动脉而自知。这就不用细说了。
第二种情况：误穿动脉不自知
1、常见于腹股沟部位穿刺股静脉时，穿刺位置低（如下图所示）
2、常见于颈内静脉穿刺时，持针不稳，拔除注射器针管、置入导丝过程中，针尖前移。此时，如果没有及时发现，可能会发生动脉扩管、导管置入动脉等并发症。
3、关于颈内静脉穿刺导致的血肿，部分患者血肿的来源可能不是颈总动脉，而是来源于椎动脉。此外，部分肿瘤合并下腔静脉阻塞的患者，其椎静脉会代偿性的增宽，颈内静脉置管时可能会误入椎静脉（如下图所示）
关于颈部血肿，需要考虑另外一种情况：自发性颈部血肿。尤其是随着老年高龄、糖尿病、动脉粥样硬化患者增多以后，也有极少见的患者发生自发性的颈部血肿，也会危及生命，需要仔细观察。
此外，在颈部血肿发生以后，其相邻组织、器官都会发生水肿等病理改变。建议颈部置管术后患者床头备用气管切开包。
4、此外，一些颈部疾病的患者，其血管会有异常变化，需要额外
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