北京治疗白癜风什么医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/编辑按：我们开设了“新·规范”这一专栏，整理近段时间发布的重要的指南、专家共识、行业规范等，每周推送一次，以供临床参考。《中华消化杂志》于00年11月全文发布了《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（00年，上海）》，“基于最新研究证据和国内专家共识意见，系统阐述了肝硬化门静脉血栓的流行病学、对肝硬化预后的影响、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，以进一步规范肝硬化门静脉血栓的临床诊疗实践”。该专家共识由中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组组织编写。缩写：门静脉血栓（Portalveinthrombosis，PVT）一、肝硬化PVT的流行病学?共识意见1：PVT是肝硬化的常见并发症之一。补充：“肝硬化患者PVT患病率为5％~0％，年发病率为3％~17％。”“国内多中心、回顾性研究表明，伴有急性失代偿事件的肝硬化患者PVT患病率高于无急性失代偿事件的肝硬化患者（9.36％比5.4％）。”二、PVT对肝硬化预后的影响?共识意见：PVT影响肝硬化患者预后。补充：“PVT可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险。”有研究发现“抗凝治疗后未再通的PVT仅增高Child-PughB和C级患者的病死率；而纳入Child-PughA和B级患者的研究显示，PVT并不会增加肝硬化失代偿事件和死亡的风险。”三、肝硬化PVT的危险因素?共识意见3：门静脉血流速度降低与肝硬化PVT风险密切相关。补充：“多项研究通过多普勒超声检查门静脉血流速度发现，若门静脉血流速度＜15cm/s，肝硬化患者发生PVT的风险将增加10～0倍。非选择性β受体阻滞剂是肝硬化门静脉高压患者最常用的药物之一，可降低门静脉血流速度，导致肝硬化PVT发生风险增加4倍。”?共识意见4：脾切除术是我国肝硬化PVT最常见的局部血管损伤因素。补充：“脾切除术可导致PVT发生风险增加10倍以上。因此，对食管胃静脉曲张伴脾功能亢进患者行脾切除术应特别慎重，术后需预防PVT。”?共识意见5：遗传性易栓症可能不是我国肝硬化PVT的主要危险因素，获得性易栓症可能是部分肝硬化患者发生PVT的潜在危险因素。对于脾大但血小板计数正常或升高的肝硬化患者，建议筛查骨髓增殖性肿瘤的可能。补充：“获得性因素包括骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）、抗磷脂综合征、妊娠、产后、口服避孕药、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高同型半胱氨酸血症。”?共识意见6：门静脉、腹腔和肠道炎症可能是肝硬化PVT的重要危险因素。四、肝硬化PVT的影像学检查?共识意见7：多普勒超声是诊断肝硬化PVT的初筛影像学检查方法，增强CT和MRI检查有助于明确诊断。补充：“多普勒超声诊断PVT的灵敏度为89％~93％，特异度为9％~99％。PVT表现为管腔内高回声或等回声填充物，急性期可表现为血管腔扩张。多普勒超声还可用于测定门静脉血流速度；门静脉海绵样变性表现为门静脉周围多发小血管影。”“CT和MRI检查，尤其是门静脉重建，可用于一步确诊PVT，其对肠系膜静脉血栓和脾静脉血栓的诊断更具优势。PVT表现为门静脉管腔内充盈缺损；新发PVT在CT平扫和MRI扫描下可表现为门静脉管腔内高密度影；门静脉海绵样变性在CT增强和MRI扫描下表现为阻塞的门静脉周围有诸多细小、迂曲的侧支血管。CT检查还可评判肠缺血和肠坏死。”“门静脉直接或间接血管造影检查属于有创操作，目前很少用于PVT的诊断，而主要用于血管介入治疗前的评估；此外，血管造影对附壁或部分性PV的诊断未必优于增强CT检查。”五、肝硬化PVT的诊断和病情评估?共识意见8：根据慢性肝病病史和典型的影像学表现，可诊断肝硬化PVT。对于影像学检查发现有PVT，但肝硬化诊断证据不足者，肝脏穿刺活组织检查是肝硬化最重要的诊断方法。需结合生物化学指标、血清甲胎蛋白水平、影像学特征和病理结果等，并注意与非肝硬化PVT和门静脉癌栓进行鉴别。补充：“门静脉癌栓常表现为门静脉扩张、血栓强化、新生血管、临近血栓的肿瘤形成或血清甲胎蛋白水平＞ng/dL；若满足以上3个或3个以上表现，则考虑为门静脉癌栓，灵敏度为％，特异度为94％，阳性预测值为80％，阴性预测值为％。”?共识意见9：肝硬化PVT的分期主要包括急性症状性和非急性症状性。补充：“确定PVT分期对制定后续抗血栓治疗策略至关重要。肝硬化PVT多是在常规影像学检查评估肝硬化严重程度或监测肝癌时偶然被发现，故常难以界定血栓形成时间。本共识并不推荐根据发病时间将肝硬化PVT分为急性和慢性，而推荐根据是否存在PVT相关的临床症状进行分期。硬化患者若存在急性腹痛（发病初期，症状与体征不一致）、恶心、呕吐等PVT相关症状，则定义为急性症状性PVT；若无相关症状，则定义为非急性症状性PVT。”?共识意见10：肝硬化患者发生急性腹痛，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT可能。补充：“建议肝硬化患者发生腹痛的时间＞4h，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT，均需进行影像学检查确诊；当伴有发热、畏寒，无论有无腹腔感染，推荐进行常规血液细菌培养。”?共识意见11：肝硬化PVT的严重程度主要包括附壁、部分性、阻塞性和条索化。补充：“Yerdel分级是当前最常用的PVT分级系统，主要用于肝移植术前评估手术成功率和术后并发症风险，对于抗血栓治疗选择的价值有待商榷。”“目前，国内有学者将肝硬化PVT的严重程度分为附壁、部分性、阻塞性和条索化，这更加简易，贴近临床实践，且有助于治疗选择和预后评判。附壁PVT指血栓占据门静脉管腔的50％以下；阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占据门静脉管腔；部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之间；条索化PVT指血栓长期阻塞门静脉而发生机化，影像学检查无法探明门静脉管腔。阻塞性和条索化PVT常伴有门静脉海绵样变性。”?共识意见1：肝硬化PVT的转归评判主要包括新发、部分再通、完全再通、进展、稳定和复发。补充：“临床需动态观察肝硬化PVT的发生和发展，以便及时调整治疗方案。新发指既往影像学检查提示无血栓，本次首次诊断为血栓；部分再通指血栓严重程度较前降低至少1个等级，但仍存在血栓；完全再通指原有血栓完全消失；进展指血栓的严重程度较前加重至少1个等级；稳定指血栓的严重程度较前无明显变化；复发指原有血栓完全消失后再次出现血栓。”六、肝硬化PVT的治疗流程?共识意见13：对于肝硬化急性症状性PVT，一旦出现肠缺血或肠坏死表现，应及时联系外科医师商讨手术的必要性。?共识意见14：对于肝硬化非急性症状性PVT，可根据PVT的严重程度、范围和动态演变，酌情考虑是否采取抗凝药物治疗。补充：具体可参考如下流程图。（肝硬化门静脉血栓的治疗流程图）七、肝硬化PVT的治疗方法?共识意见15：抗凝治疗的主要适应证为急性症状性PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成；伴有近期出血史、重度食管胃静脉曲张、严重血小板减少症的肝硬化PVT患者应暂缓抗凝治疗。补充：“尽早抗凝可有效安全治疗非肿瘤、非肝硬化急性PVT已达成共识。”“有项meta分析研究提示，抗凝治疗后肝硬化PVT的门静脉再通率为66％~71％，门静脉完全再通率为41.5％~53％，血栓进展率为5.7％~9％，抗凝治疗和无抗凝治疗组出血风险差异无统计学意义。队列研究提示，抗凝治疗可延长肝硬化PVT患者的生存时间，尤其是抗凝治疗后达到门静脉完全再通的患者。”抗凝治疗“主要禁忌证包括近期出血史、严重的食管胃静脉曲张、严重的血小板减少症”。“国内有学者发现血小板计数＜50×10^9/L的肝硬化患者采用抗凝治疗并未增加出血风险。进展期肝硬化患者，特别是Child-PughC级患者，需谨慎考虑抗凝治疗。”?共识意见16：肝硬化PVT患者抗凝治疗前，应进行内镜和血液学检查，充分评估出血风险。补充：“抗凝治疗的风险主要来源于高危食管胃静脉曲张和严重血小板减少症。”?共识意见17：存在食管胃静脉曲张高危出血风险的肝硬化PVT患者，在抗凝治疗前，建议启用非选择性β受体阻滞剂和（或）内镜下治疗进行食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防。?共识意见18：既往有食管胃静脉曲张破裂出血的肝硬化PVT患者，在抗凝治疗前，建议启用非选择性β受体阻滞剂和内镜下治疗进行食管胃静脉曲张破裂出血的二级预防。?共识意见19：低分子肝素和直接口服抗凝药物对代偿期肝硬化伴PVT患者相对安全、有效。直接口服抗凝药物对于Child-PughC级肝硬化患者的安全性和疗效需进一步评估。补充：“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南推荐皮下注射低分子肝素的剂量为U/kg，1次/1h。对于肝硬化PVT患者而言，各项研究报道的低分子肝素剂量包括那屈肝素（速碧林）U/d、那屈肝素（速碧林）85U/kgq1h和依诺肝素（克赛）00U/(kg·d)。Cui等比较了皮下注射种不同剂量（1mg/kg，即U/kg，次/d；1.5mg/kg，即U/kg，1次/d）的依诺肝素（克赛）治疗肝硬化PVT的疗效和安全性，结果表明种不同剂量组间门静脉再通率和静脉曲张出血率差异均无统计学意义，但1.5mg/kg剂量组出血风险更高。”?共识意见0：对于肠系膜静脉血栓形成或既往有肠缺血、肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的患者，可考虑长期抗凝治疗。补充：“BavenoⅥ共识和欧洲肝病学会临床实践指南推荐抗凝治疗疗程常为6个月以上；门静脉完全再通后仍需继续抗凝治疗数月或直至肝移植手术；对于肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的患者，可考虑长期抗凝治疗。一部分肝硬化PVT患者经6个月的抗凝治疗后门静脉未再通，但继续抗凝治疗至1个月可实现门静脉再通。因此，若条件允许，对于抗凝治疗6个月后PVT无明显改善的患者，可尝试持续抗凝治疗至1个月。”?共识意见1：抗凝治疗过程中发生出血事件，建议根据出血严重程度延缓使用或停用抗凝药物；发生消化道出血时应及早行内镜检查和治疗；发生致命性大出血时，及时使用拮抗剂，并进行红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板输注等替代治疗。补充：“轻度出血应延迟用药或停药，并进行对症治疗，调整抗凝药物的种类和剂量；发生非致命性大出血，应停用抗凝药物。”?共识意见：抗凝治疗成功后定期监测门静脉通畅性，以评估血栓是否复发。补充：“有研究报道，停用抗凝药物后PV的复发率分别为7％、38％，中位随访时间分别为1.3、4个月。抗凝治疗后3个月内仍需再次监测门静脉通畅性。”?共识意见3：溶栓治疗肝硬化PVT的疗效和安全性需要更多高质量研究证实。?共识意见4：肝硬化PVT患者行TIPS的主要适应证包括抗凝治疗效果欠佳或存在抗凝治疗禁忌证、合并食管胃静脉曲张出血但常规内科止血疗效不佳、急性症状性PVT合并食管胃静脉曲张出血。补充：“对于高危食管胃静脉曲张但未出血的PVT患者，是否可早行TIPS值得进一步探讨。”“我国西安、成都、北京、昆明等地的研究已报道了TIPS对肝硬化PVT的有效性和安全性数据，与传统内镜联合普萘洛尔和抗凝药物治疗相比，TIPS治疗能明显提高PVT再通率和显著降低再出血率，但对生存率无明显改善。”
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