01、什么是CRRT治疗的关键？
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指每天持续24小时或接近24小时进行的一种连续性体外血液净化技术。其中包含连续性静脉静脉血液滤过（CVVH），缓慢连续性超滤（SCUF），连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）等血液净化技术。CRRT不仅适用于替代肾脏治疗，还具有清除炎症介质、免疫复合物、毒素等物质的能力，广泛应用于危重症患者的救治过程中。连续性肾脏替代治疗(CRRT)的目的是使血液透析治疗持续有效发挥作用，但有效的抗凝是决定透析时长的重要因素。当体外循环管道因为抗凝部充分，血流量不足等原因会造成凝血和滤器堵塞，从而造成非计划性的提前下机，导致治疗中断，治疗时间减少。因此，CRRT治疗中保证体外循环管路和滤器寿命是十分重要的，这是衡量CRRT治疗成功与否和治疗质量的重要指标之一。怎样的滤器寿命代表治疗不充分呢？何时需要临床回顾分析？这需要我们重视起来。当滤器寿命不足8小时时可以认为治疗是不充分的。虽然抗凝剂是延长滤器寿命的关键因素，但还需要考虑以下因素：体外循环管路的设计、血透导管的设计、置管的部位、CRRT机器设置和人机界面等。02、CRRT的滤器寿命CRRT治疗的凝血过程是由凝血级联反应将一系列凝血因子激活的过程，最终生成凝血酶，凝血酶酶解纤维蛋白原，使得纤维蛋白交联形成稳定的纤维蛋白凝块。而抗凝治疗的目的则在于维持血液在血管通路和滤器中的流动状态，同时防止凝血因子活化诱发的血栓栓塞性疾病和诱发的炎症反应。
首先明确CRRT滤器寿命是以小时为单位的累计治疗时间和停止CRRT治疗的原因。这些数据可以从病历或护理记录单中获取。或从CRRT机器上调阅以往的治疗参数，找到每次的治疗时间和明确下机原因，尤其是对非计划性下机病例的分析。CRRT组医护人员不能盲目的做治疗，还需要进行持续的医疗护理质量改进，包括对敏感指标的建立与控制。一些回顾性的总结分析，用数据反应事实，提供更久远的治疗改进参考。“例如，抗凝的方式，给药的方式，透析的参数，治疗时长，血管通路类型，非计划性下机原因等。这些数据能够帮助临床医生分析其处方是否合理、治疗是否充分、抗凝的选择是否恰当，以及相关临床医生的专业水平。CRRT治疗的循环血流量、血路压力、治疗时间与常规的血液透析有较大差异，不仅需要考虑滤器凝血的问题，也要兼顾危重患者的凝血功能特点，因而合理的抗凝剂和抗凝方法也是确保CRRT顺利进行的重要部分。理想的抗凝剂具备以下特点：用量小但维持作用时间长；不影响滤器的生物相容性；监测方法简便；方便拮抗以及无严重不良反应。
临床医生并不是始终在护患旁边，大多数医生是在下机前或后再对患者进行综合病情评价，以及对患者的责任医师进行交接。绝大多数时候，是护理人员一直守着CRRT治疗，我们能更清楚下机时间、预冲的方式、抗凝方式、下机的原因等。因此必须记录滤器的寿命，以明确下机的频率、原因、滤器使用时间，以及治疗的充分性。
本文根据体外循环管路(EC)的不同部位，将预防体外环路凝血的十大秘诀分为A-E。03、预防体外循环环路凝血的十大秘诀1.环路准备（C）
重症CRRT护理人员使用生理盐水排除体外循环管路和滤器中的空气、小气泡，以及任何可能使血液暴露的物质。充分的预冲是保障上机抗凝有效性的重要前提条件，必要时候可以加大预充量和超滤预冲等，轻拍滤器排尽空气，保证预冲的充分性。当残留的小气泡与血液接触时就会导致凝血反应的发生。预冲时加肝素液可使肝素吸附于管路和滤器的的表面，从而预防凝血的发生，肝素涂层的滤器正是使用的这一原理，再使用抗凝剂能够提升抗凝的有效性。2.血液透析导管的类型、管腔构造和置管部位（B）
推荐使用13~13.5F的双腔血液透析导管，使导管管尖尽量接近右心房。优选经右侧股静脉置管，因其穿刺简单，且能够提供足够的血流量。右侧颈内静脉也是不错的选择。3.在每次上机前抽吸血透管管腔以确保其功能（A）
评估血液透析导管时，应该保证动脉端回抽血无阻力，而静脉端冲洗无压力。当动脉端扭曲打折或者阻塞时，会导致血流速度下降，血泵无法维持正常运转。这在临床上表现为动脉压绝对值非常高，一般低于-mmHg。临床上操作者可能并没有意识到这个问题，直到出现相关报警，甚至凝血的发生。评估血透管时，在回抽或冲洗遇到阻力，暂停连接管路治疗，应重新留置导管或经导丝原位更换导管。4.设置血流速为~mL/min（A）
血流速度应根据脱水量进行设置，不应加重血液浓缩，从而导致凝血和细胞堵塞滤器表面。过快的血流速（mL/min）可能会导致湍流，血细胞与血浆分离和凝血的发生。而过慢的血流速（80mL/min）则可导致细胞瘀滞黏附于管壁。5.滤器的型号与类型（C）
所使用滤器的面积应该与血流速和脱水速率成一定比例，成人一般使用1~1.4M2膜面积的滤器。膜的材料也是影响凝血发生的因素之一。当使用某种滤器经常发生凝血时，可以考虑更换滤器类型。目前最常使用的滤膜是聚砜膜和丙烯腈膜（膜表面涂有肝素涂层）。6.置换液的给入方式和CRRT的模式（D）
当置换液从滤器前给予时（前稀释）可以稀释血液，减少凝血的发生。相对于对流模式，弥散模式可以保证滤器寿命。7.明确静脉壶的作用（C、A）
空气探测器可以捕捉回输到患者体内的血液中的小气泡。当使用加热的碳酸氢钠溶液的时候，很容易产生二氧化碳气泡。随着液面的运动，气血接触面会导致血细胞黏附于管壁，形成血栓。尽量调高液面可减少空气跟血液的接触，减少血液与静脉壶表面的接触，从而减少凝血的发生。8.经后稀释（C、D）加入置换液
可以在静脉壶处血液表面形成液体层，减少血凝块的形成。目前多数CRRT机器都可以提供前后稀释。9.护士教育与培训（E）
护士教育与培训与滤器寿命有直接相关性。教育与培训的主要内容应包括：仪器报警的处理、动脉端引血不畅的识别和抗凝剂的使用等。培训的形式有：理论授课、模拟培训和床边情景教学等。10.血泵停转时的快速应对与处理（E）
护士的配比决定由谁来负责管理CRRT机器。当出现导致血泵停转的报警时，需要护士快速反应以使血泵迅速重新启动。血泵长时间的停转会导致凝血的发生。医院的相关制度、工作文化、护患比例以及医护人员的临床经验和专业知识，都会影响到报警是否能够及时处理。在吃饭等间隙时间也要保证有不同级别的CRRT人员，以保证报警随时可以得到专业的处理。总结在进行CRRT治疗时，以上10大秘诀在延长滤器使用寿命方面十分有效。效率(质量)和治疗时间(数量)是一个动态的平衡。比如：虽然使用前稀释降低了清除效率，但延长了滤器寿命，而一旦发生凝血会导致治疗时间不足或无效治疗。该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。
来源：邵医重症王晓玲翻译，转载来源原文见下图示，非商业用供交流学习
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