一、一般情况：秦**，男，43岁，河南省郑州市人，无业。
主诉:头痛、意识障碍1天余于.03.:44入院
现病史:患者家属代诉:1天余前（03月10日02:00）无明显诱因出现头部剧烈痛，自觉身体发烫，自行服用“尼美舒利颗粒”2包，服药后头痛症状无明显好转，出现恶心症状，无呕吐、肢体无力、感觉异常，无头晕、行走不稳、抽搐、大小便失禁等情况；未予诊治；晨起（03月10日06:00）时家属发现大汗淋漓、口角流血、呼之不应，为求诊医院，查头CT示:双侧脑沟可见高密度影（阅片见），经治疗（具体不详）效差，转“**医院”继续治疗，查头MRI示:双侧顶叶、右侧侧脑室后脚旁可见DWI、T2、T2flari高信号影（阅片见）；查肝、肾功能、电解质提示多脏器功能不全；为求进一步诊治急诊转入我院。急诊以“意识障碍查因”收入我科。自发病以来，昏迷状态，留置尿管，大便未排。
既往史:平素身体健康状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病疾病史，无传染病史，预防接种史随社会进行；年曾于6米高房屋上滑行落下，头部着地，出现昏迷、说胡话等症状，医院内科保守治疗后症状好转，遗留左眼外展受限；无手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史:出生于新密市，经常居留地新密市；无寄生虫疫水接触史；吸烟史20余年，10支/日；无饮酒史；其他无不良嗜好，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史:结婚年龄32岁，配偶健康状况:体健，育有1子，体健。
家族史:父健在母健在，3哥1弟1妹，均体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
二、影像检查
一）入院CT：（-03-11）
1.右侧额颞顶叶、左侧顶叶片状低密度影、点状高密度影，建议结合MR检查；2.上矢状窦密度增高，建议结合MR检查；3.蛛网膜下腔出血。
二）头颅MRI（-03-11）
1.左侧小脑半球、第四脑室后方、双侧顶叶及右侧额颞枕叶多发异常信号，建议增强检查；3.右侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞伴周围胶质增生；2.脑白质脱髓鞘样改变；4.双侧上颌窦及筛窦炎症；5.右侧大脑前动脉A1段未显示；左侧颈内动脉C5-7段及左侧大脑中动脉M1段管腔信号浅淡；左侧大脑后动脉P2及P3段多发管腔信号纤细，局部信号缺失；左侧后交通动脉开放；左侧椎动脉颅内段优势；建议结合临床必要时复查。
三）头颈CTA：
（一）、头颈联合64CTA（-03-11）
1.头颈部动脉粥样硬化；2.右侧颈内动脉颈段局部管腔走行迂曲；3.双侧椎动脉横突孔段局部管腔走行迂曲；4.左侧大脑前动脉A1段管腔纤细；5.上矢状窦内似可见充盈缺损，右侧额顶叶多发血管影，显影程度较同侧大脑中动脉略浅淡；
（二）：头颅MRV+SWI（-03-11）
1.上矢状窦粗细不均，局部充盈缺损，双侧大脑表面多发强化小血管，结合MRV及SWI，考虑：静脉窦血栓形成；2.右侧额颞顶叶、左侧额顶叶异常信号，结合SWI考虑：静脉性脑梗塞伴少量出血；3.双侧额颞部颅板下异常信号，考虑少量硬膜下出血；4.右侧额叶脑软化灶；5.双侧额叶、侧脑室旁脱髓鞘改变；6.空泡蝶鞍；7.多组副鼻窦炎；8.右侧横窦及乙状窦纤细；建议结合临床并复查。
三、DSA及局部溶栓治疗。
（一）第一次DSA图片
（二）第一次DSA及治疗情况
患者秦**，男，43岁，手术时间：.03.:00-.03.:30；术中诊断：静脉窦血栓；麻醉方式：局部麻醉；手术方式：颅内静脉窦造影并药物灌注+置管溶栓术;手术简要经过：患者仰卧位于DSA检查台上，常规消毒、铺巾，1%利多卡因注射液局麻左侧股静脉穿刺点，采用改良Seldinger技术穿刺左侧股静脉成功，置入8F动脉鞘。经鞘引入6F导引导管（后接Y阀及三通+cm单弯导+0.inch泥鳅导丝，接加盐水压力袋），导丝及单弯导管配合下反复尝试后进入左侧乙状窦并造影证实，后撤出单弯导管及泥鳅导丝，经导引导管引入微导丝及微导管（后接Y阀及三通，接加压力袋），在路径图下微导丝微导管配合下反复尝试后顺利进入上矢状窦，撤出微导丝，经微导管造影提示上矢状窦大量充盈缺损，考虑血栓形成，遂经微导管缓慢注入尿激酶20WU，复查造影提示上矢状窦血流较前好转，遂留置微导管于上矢状窦，缝合固定静脉鞘，重新消毒穿刺部位，绷带包扎后由医护人员送至神经重症继续治疗。术后患者生命指征：生命体征平稳；术后处理措施:继续微导管给予溶栓药物治疗；术后特别注意观察事项：1.观察有无出血倾向；2.持续尿激酶经静脉鞘泵入。
（三）第二次DSA及治疗情况
03.19治疗结果：在DAS下给予药物灌注，上矢状窦血流好转间断发热，持续冰毯物理降温，间断吸出黄白色粘稠痰液，患者间断出现呼吸急促，考虑肺部感染，给予呼吸机辅助通气，控制模式，高PEEP减少肺部渗出，心率仍较快，与感染发热及交感神经兴奋有关，持续艾司洛尔静脉泵入，心电监护:T:36.5-38℃，P-次/分，BP-/64-99mmHg，HR-次/分，指脉氧97-%，查体:气管插管状态，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，无杂音。腹软，按压无痛苦表情。神经系统查体:嗜睡，意识内容减少，左侧瞳孔直径约4mm，右侧瞳孔直径3.5mm，对光反应均欠灵敏，左眼向内下斜视，右眼居中位，无眼震，鼻唇沟对称。四肢肌张力正常，腱反射对称减低，左侧肢体肌力I级，右侧肢体肌力V级，左侧双巴氏征中性，右侧巴氏征阴性。深、浅感觉检查不配合。颈稍强，双手指鼻、双跟膝胫试验不配合，无不自主运动。
四、诊疗经过：入院后立即告病危，心电监护、重症监护，气管插管接呼吸机辅助通气，建立静脉通路；给予脱水降颅压、促醒、营养脑神经、改善循环、抗感染、保肝等对症及支持治疗；3.11在局麻条件下行颅内静脉窦造影并药物灌注+置管溶栓术；间断行床旁血液净化及灌注治疗；患者血小板低，3.14输注1个治疗量血小板，间断输血浆及悬浮红细胞；3.18在局麻条件下行颅内静脉窦造影并拔除溶栓导管；3.20在全麻条件下行气管切开治疗，并间断纤支镜吸痰；患者间断高热、血象高，肺部、泌尿系感染，根据病原学依据及药敏试验，先后选择敏感抗生素抗感染、抗炎等治疗，间断复查影像学及肝肾功能、电解质、血常规等评估病情；4-13日转出重症，查体:脱机状态，气切管接氧气吸入，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹软，双下肢无水肿。神经系统查体:神志清，反应可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，左侧鼻唇沟浅，伸舌、示齿不配合，左侧肢体肌张力高，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，可见右侧肢体不自主运动。感觉及指鼻试验不配合，左侧巴氏征阳性，右侧未引出。NIHSS评分:12分。后给予改善循环、抗凝等治疗，年4月16日复查CT提示:较-03-27片比：1.原右侧额颞顶叶、左侧顶叶脑梗塞伴少量出血，出血较前有所吸收，梗塞密度较前减低；2.额骨、右侧眼眶上、下壁骨折，较前大致相仿；4.双侧胸腔积液，较前吸收减少，双肺炎症，较前减轻；年4月13日开始华法林1.25mg抗凝，年4月22日复测凝血功能:国际标准化比例:2.49。经过抗真菌及其他抗炎治疗患者目前症状较前缓解，患者意识清醒，查体示:神经系统查体:神志清，反应可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，左侧鼻唇沟浅，伸舌、示齿不配合，左侧肢体肌张力高，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅱ级，可见右侧肢体不自主运动。感觉及指鼻试验不配合，左侧巴氏征阳性，右侧未引出。NIHSS评分:8分，MRS评分4分。GCS评分15分，洼田饮水试验1级。出院后继续给予抗凝及感染、营养神经等药物治疗。年4月16日复查CT
年4月16日复查CT
出院诊断：1.脑静脉窦血栓（CVST）；2.重症感染并多脏器功能不全；3、.急性冠脉综合征；4.高同型半胱氨酸血症；5.甲状腺功能减退；6.低蛋白血症；7.中度贫血；8.口周病毒性疱疹；9.泌尿系真菌感染；10.社区获得性肺炎；11.代谢性酸中毒合并呼碱；12.低钾血症；13.压疮。
出院医嘱：1.低盐低脂饮食；2.院外继续规律服药治疗；3.定期监测凝血功能；4.定期复查血常规、肝肾功、电解质、心肌酶等；5.必要时复查头颅MR检查；6.继续康复治疗；7.继续给予抗凝等治疗。
四、CVST的相关话题
CVST是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。一般认为，CVST年发病率为（2～5）/万，占所有卒中的0.5%～1%。近年来，随着诊断技术的提高，报告的发病率有所上升。CVST的年发病率在新生儿和未成年人为6.7/万，其中43%为新生儿，成人为（2～5）/万，脑静脉系统血栓形成国际研究（InternationalStudyofCerebralVenousThrombosis，ISCVT）报告例罹患CVST的患者中年龄＜50岁的有例（78%）。女性产褥期CVST发生率较高，可达／万，约占所有CVST的5％～20％。我国没有相关流行病学数据，但随着临床医师对本病的认识和诊断技术的提高，本病并不少见，尤其在口服避孕药和围产期女性中更应值得重视。由于本病发病率低，病例数少，难于开展大样本随机对照研究，所用证据文献多为回顾性分析结果或病例报告，证据级别较低。
编辑：王润青
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