脑静脉血栓较少见，并难以诊断，早期诊断对预后至关重要。影像学是诊断脑静脉血栓的重要工具，临床和影像医生应早期发现静脉血栓的影像征象。
脑静脉血栓可分为三种类型：静脉窦血栓、深静脉血栓和孤立的皮层静脉血栓。下图为脑静脉的引流区示意图。
静脉引流区域示意图：（红色），皮层静脉和上矢状窦；（绿色）大脑中静脉和海绵窦；（黄色）横窦和Labbe静脉；（紫色）大脑深静脉。
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静脉窦血栓
静脉窦血栓可以表现为局灶性症状或增高颅内压症状，影像上可以表现为血管源性水肿、细胞毒性水肿、以及脑实质出血。
1.CT
非增强CT中的「绳索征」并不常见，可见于25-56%的病人。在急性期和亚急性期可见，2周后消失。密度改变因血清量的减少和血栓中纤维蛋白原和蛋白质的增加引起。
「空三角」征为一个三角形的增强对比区组成，包围着一个低衰减区，代表血栓。仅可见于29-35%的病人。
病例1
27岁男性，头痛，既往可卡因滥用。
a、b非增强CT显示右侧横窦（绳索征）和上矢状窦异常信号影；c轴位增强CT显示空三角征。
病例2
85岁男性，癫痫，既往结肠癌。
强化CT显示上矢状窦「空三角」征（箭头），右侧额叶出血（*）。
2.MRI
MRI对静脉血栓较CT敏感，T2或FLAIR可见血管留空影，但慢血流或血液湍流可模拟静脉窦血栓。
病例3
29岁，女性，头痛。
a、b图FLAIR和T2显示左侧横窦缺乏流空影，c图MRV显示左侧横窦不显影。为进一步验证诊断，给予增强MRV检查，显示左侧横窦正常血流。
血栓信号随着时间而改变，1-5天为T1等信号，T2低信号（脱氧血红蛋白）；6-15天为T1、T2高信号（高铁血红蛋白）；＞15天为T1等信号，T2等或高信号。
病例4
27岁，女性，严重头痛7天。
a、b图显示T1、T2右侧横窦高信号影（箭头）；MRV显示右侧横窦不显影。
静脉窦血栓可引起脑实质信号改变，并且根据病变位置可预测静脉血栓的位置。双侧矢状窦旁病变提示上矢状窦血栓，颞枕叶和同侧小脑病变提示横窦病变。
脑实质除表现为血管源性或细胞毒性水肿、出血外，还可表现为脑回水肿；弥漫性水肿伴脑沟消失；脑池和脑室缩小；脑回增强，可延伸至白质；硬脑膜和软脑膜增强；硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。
有时，影像学诊断困难，平扫及时间飞跃法成像的MRV常存在伪影，增强MRV是最佳的选择。
病例5
62岁，女性，癫痫，既往胃癌晚期。
a、b显示FLAIR颞叶皮层下高信号，ADC值增高；c增强MRV显示左侧横窦充盈缺损；d治疗后4个月复查可见左侧异常信号将近消失。
病例6
41岁，女性，头痛，癫痫。
a右侧颞叶皮层肿胀；bMRV显示右侧横窦和乙状窦显影不良。
脑深静脉血栓
大脑内静脉和基底静脉汇合形成大脑大静脉（Galen静脉），后又与下矢状窦合并形成直窦。深静脉系统引流丘脑，透明隔，基底节区，脑干上段，额顶颞叶深部白质静脉。
非强化CT可显示脑静脉和静脉窦高密度，但需要强化MRV进一步验证。MRI平扫显示双侧丘脑肿胀（86%患者），可延伸至双侧基底节区，可同时存在血管源性水肿和细胞毒性水肿，甚至存在出血转化。单侧受累较少见。
病例7
50岁，女性，精神萎靡。
a图CT显示双侧丘脑低密度影；b图显示大脑内静脉高密度影；c图FLAIR显示双侧丘脑水肿；d图T2*显示左侧丘脑出血。
病例8
21岁，女性，头痛，既往口服避孕药。
a、b图DWI显示基底节区、丘脑高信号，ADC显示相对应病灶显示低信号，符合细胞毒性坏死；c图大脑内静脉及横窦高信号影；d图SWI显示大脑内静脉低信号，左侧丘脑出血。孤立的脑部深髓静脉血栓和脑深静脉血栓相关，深部髓静脉血栓可以导致脑出血。下面介绍一例孤立的纹状体上静脉血栓。病例9
20岁，女性，无既往史，吸烟和口服避孕药史，头痛，发作性左侧肢体无力和构音障碍。
CT显示右侧侧脑室旁高密度。SWI和DWI支持血栓信号，T1MRPAGE显示右侧纹状体上静脉显影不良。
大脑皮层静脉血栓
皮层静脉包括侧裂静脉，Labbe静脉，Trolard静脉、凸面上静脉。主要是引流皮层和皮层下白质静脉至静脉窦。
皮层静脉难以诊断，常根据间接征象来怀疑，例如水肿或局灶性皮层出血，侧支静脉突出或相邻静脉充血。
非增强CT可以表现为「绳索」征，而在MRI平扫中可见因时间不同而信号改变的血栓影，SWI较MRV和CTV诊断皮层静脉血栓更敏感。
病例10
11岁，男孩，急性淋巴细胞白血病。
a图CT显示皮层静脉高密度「绳索征」；b图T1显示静脉高信号；c图SWI显示皮层低信号；d图FLAIR显示皮层下水肿。
病例11
66岁男性，癫痫发作1周入院，既往舌癌病史。
A-D图非增强CT显示Labbe静脉高密度（容易误诊为硬膜下血肿）。
头颅MRI和MRV验证诊断。
A-D图：T1显示等信号；T2显示低信号，FLAIR显示稍低信号伴左侧颞叶水肿。E图：T2*序列显示低信号；F图：相应区域DWI表现为低信号；G-H图：冠状位和轴位MRV显示左侧Labbe静脉消失。
练习题：
患者女，62岁，主因头痛、头晕伴恶心、呕吐5天，加重1天入院。
查体：嗜睡，音调降低，可完成简单的指令动作，双瞳孔正大等圆，对光反射存在，双眼球各方向活动可，无复视及眼震。
双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射一致对称，双侧肢体深浅感觉一致对称，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
影像学见下图：
该患者要如何诊断？欢迎在评论区留言。
题图
站酷海洛
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王弘
投稿
wanghong
dxy.cn参考文献：（上下滑动查看）
Canedo-AnteloM,Baleato-GonzálezS,MosqueiraAJ,etal.RadiologicCluestoCerebralVenousThrombosis.Radiographics.Oct;39(6):-.
ShivaprasadS,ShroffG,KumarV.Neurologicalpicture.VeinofLabbethrombosisbyCTandMRI.JNeurolNeurosurgPsychiatry.Dec;83(12):-9.
脑血管解剖及病理三维血管造影图谱[M]
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