案例导入
王某，男性，70岁，吸烟史35年。一周前在家如厕时不慎摔倒，左腿轻微疼痛，无其他不适，故一直卧床休息，医院就诊。2天前出现左下肢肿胀，皮肤温度较右下肢高，颜色红，足背动脉搏动良好。因疼痛和肿胀一直未缓解，医院就诊，诊断为下肢深静脉血栓形成。
一、什么是深静脉血栓形成
深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉管腔内异常凝结，导致静脉回流障碍性疾病，以局部疼痛、压痛和水肿为特征，常发生于下肢。本书特指下肢深静脉血栓形成。血栓形成后，若不能及时诊断和处理，大部分会扩展至整个肢体的深静脉主干，可能并发肺栓塞造成极为严重的后果，甚至死亡。还有部分人群会有后遗症，出现静脉曲张、慢性湿疹、溃疡，严重时溃疡经久不愈，造成长期病痛，影响生活，甚至丧失劳动能力。
(下肢深静脉血栓形成)
二、哪些情况容易引起下肢深静脉血栓形成
引起DVT的高危因素有很多，常见的有长期卧床、高龄、肥胖、制动(如石膏或夹板固定)、活动减少（如长时间乘坐飞机)、静脉血栓史、恶性肿瘤、手术、创伤、妊娠期、长期口服避孕药及一些自身免疫性疾病等。
（长期卧床）（高龄）（肥胖）（妊娠期）
（制动）（活动减少）
三、下肢深静脉血栓形成的具体表现是什么
大部分人患有DVT时无明显症状。有症状的人群主要表现为患肢肿胀、疼痛，部分人还会出现皮温升高、皮肤颜色改变等症状。随着病情发展与迁延，还会出现代偿性浅静脉曲张、色素沉着和溃疡形成等并发症表现。
(一)局部表现
1.患肢肿胀是下肢深静脉血栓形成后最主要、最常见的症状，患肢呈非凹陷性水肿(肿胀处用拇指按压后，无明显的凹陷)。肿胀大多在起病后第2、3天最重，可持续数周或数月，活动后加重，抬高患肢可减轻症状。
2.疼痛疼痛是最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌(小腿后侧)、大腿或腹股沟等区域。疼痛程度依血栓形成范围、炎症反应轻重和个体对疼痛的敏感度不同而存在差异。
3.浅静脉曲张是DVT发生后人体的代偿性反应，主要表现为下肢浅静脉突出皮肤表面，如蚯蚓状。
(下肢肿胀)（浅静脉曲张）
(二)全身反应
深静脉血栓形成后，会引起程度不同的全身反应，包括体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等。
小贴士
深静脉血栓形成常见诊断和治疗方法
一、常见的辅助诊断方法
1.血浆D-二聚体测定D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对于静脉血栓的诊断有重要参考价值，敏感性较高，但特异性相对较差。
2.彩色多普勒超声检查敏感性、准确性均较高，且无创，是深静脉血栓诊断的首选方法，适用于对怀疑患病的人进行筛选和监测。
3.静脉造影准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
4.螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
5.磁共振静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但费用相对较为昂贵。
二、治疗方法
DVT治疗方法包括两类，即保守治疗和手术治疗。
1．保守治疗主要是通过口服或皮下注射抗凝药物，防止生成新的血栓，或者经静脉灌注溶栓药物，最大程度溶解血栓，恢复深静脉通畅。
2．手术治疗主要有三种方式:
(1)手术取栓:通过手术方法，取出血栓。
(2)手术溶栓:通过手术，将导管置入血栓内并持续注人溶栓药物，使血栓溶解。
(3)腔静脉滤器置入术:通过在腔静脉置入一种特殊装置(滤器)，预防脱落的栓子引起肺动脉栓塞。
四、如何预防下肢深静脉血栓形成
DVT虽然危险，但它是可以预防的。下肢深静脉血栓的预防方法主要包括基本预防、物理预防和药物预防。
当处于卧床状态时，在身体条件允许的情况下，可以通过以下几个基本措施进行预防。
1.穿宽松、舒适的衣服。
2.定时更换体位，病情允许时，在床上勤翻身，多做运动，如踝泵运动、股四头肌功能锻炼(具体方法见附2-1),促进静脉血液回流。
3.多喝水(病情许可情况下，每日ml以上)，保持出入量平衡。
4.改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。
5.多食用低脂、高蛋白、高膳食纤维的食物，如杂粮、蔬菜、水果等，保持大便通畅。
与此同时，若为发生DVT的高危人群，还可以通过一些物理方法(包括穿弹力袜和使用静脉足底泵等)和服用抗凝药物进行预防，但在用此类方法之前，需咨询专业医务人员，了解自己目前是否适合使用此类方法，以及具体的使用流程、服药剂量和注意事项等。若已经咨询过专业医务人员，目前正在穿着弹力袜，其具体穿着方法和注意事项见附2-2。
五、发生下肢深脉血栓形成后，如何做好自我护理
对于部分DVT的高危人群，尽管采取积极的预防措施之后，仍然可能发生DVT。一旦经医生确诊后，需要尽快正规治疗，做好自我护理，促进其早日康复。
（一)饮食与营养
1.饮食需食用低脂、高纤维素的饮食，尽量不吃动物内脏、肥肉，多吃蔬菜、水果。在保证营养充足的同时，保持大便通畅。若正在服用华法林，需要注意尽量保持饮食结构稳定。
2.戒烟烟草中的尼古丁刺激会引起血管收缩，可能会导致血栓脱落，另外，其还会损伤血管内皮细胞导致血栓复发，所以一定要戒烟。
（二)活动锻炼
回家之后，要根据医生的出院指导，加强日常锻炼，如快走，慢跑或打太极等，短期内禁止打球、快跑等剧烈运动，同时避免长久站立或坐位，促进静脉回流，预防新血栓的形成。
若处于长期卧床或制动状态，可以让家属协助进行床上运动，如:1～2小时翻身一次，协助做四肢的锻炼。同时不要在膝下垫硬枕、使用过紧的腰带和穿紧身衣物，因为这些都会影响静脉血液的回流。
(三)用药护理
1.遵医嘱用药出院后，一定要遵医嘱服用抗凝药物及定期检测血液凝血指标，并密切观察是否有出血倾向，如皮下出血点，鼻、牙龈出血，穿刺点和伤口渗血，血尿或黑便等。若出现这些情况，医院就诊。
2.保护静脉若需要静脉输液，应尽量保护静脉，告知护土自己患有DVT。
(四)及时复查和就诊
1.遵医嘱复查出院后请按医院进行复查。
2.及时就诊若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕新发下肢深静脉血栓形成的可能，医院进行检查。此外，若突然出现气喘、呼吸不畅，吸气时有剧烈胸痛、咳嗽或咯血以及心跳加速等症状，尤其是这些症状在很短的时间内出现或出现后越来越严重，需要立即拨打到医院就诊。这些可能是发生肺栓塞的表现，如不及时处理，可能有生命危险。
(五)使用物理预防
1.若条件允许，应长期穿弹力袜，相关事项同上。
2.当长期卧床时，若条件允许，可自行购置间歇充气加压装置(IPC)或静脉足底泵(VFP)，但在使用前需咨询专业医务人员。
附踝泵运动/股四头肌功能锻炼
通过下肢肌肉的收缩和放松，促进下肢血液循环。
踝泵运动
踝泵运动分为踝关节跖屈、背伸运动和踝关节旋转运动。
1.踝关节跖屈、背伸运动平卧于床上，双腿伸展，放松。缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松，这样一组踝关节跖屈、背伸运动完成(附图1,附图2)。双腿可交替或同时进行。
建议每次20-30组，每日3～4次。可根据自身活动耐受能力适当调整运动时间和频次。
(图1）踝关节跖屈运动（图2)踝关节背伸运动
2.踝关节旋转运动平卧于床上，双腿放松，略分开。以踝关节为中心，做旋转，尽力保持动作幅度最大，旋转一圈后放松。活动频率和强度与踝关节跖屈、背伸运动相同，可结合旋转动作一起锻炼(附图3)。
(图3)踝关节旋转运动
股四头肌功能锻炼(即“股四头肌运动)主要包括股四头肌等长收缩(绷腿练习)和股四头肌非负重直腿抬高（抬腿练习）
(1)股四头肌等长收缩(绷腿练习)方法:平卧于床上，双腿放松，略分开。在不增加疼痛的前提下，绷直双腿，股四头肌肌肉收缩，保持这种状态10秒，放松休息10秒，这样一组股四头肌等长收缩动作完成。双腿可同时或交替进行。建议每次20～30组，每日3～4次。可根据自身的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。
(2)股四头肌非负重直腿抬高(抬腿练习)方法:平卧于床上，用力使脚背向上勾，伸直双腿并抬高至离床面20cm左右高度，维持5～10秒，再将腿缓缓放平，这样一组股四头肌非负重直腿拾高动作完成。双腿可同时或交替进行。建议每次20～30组，每日3～4次。可根据自身的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。
附弹力袜穿着方法
通过在下肢施加渐进式压力，促进静脉血液回流。
1.一手伸进弹力袜筒内，捏住弹力袜足跟部，另一手把弹力袜简翻至弹力袜足跟部中间位置，并展顺。
2.两手拇指撑在袜内侧，其余四指抓紧弹力袜，把脚伸入袜内，两手协调把弹力袜拉向踝部，并把弹力袜跟部置于足跟处。
3.把袜子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后将袜子贴身抚平。注意，对于大腿长型弹力袜，织法变化的地方应位于膝关节以下2.5-5cm处，确保三角级缓冲绷带位于大腿内侧股动脉上，防滑带应位于臀沟。
4.脱弹力袜时，手指协调抓紧弹力袜的内外侧，将弹力袜外翻，顺腿脱下。
(附图4)
附2-2弹力袜穿着方法
1.穿着弹力袜之前，建议抬高双腿5～10分钟。
2.建议穿弹力袜期间日夜均穿着(每天18个小时以上),除非患者活动量增加，DVT发生风险减低。
3.建议每天检查皮肤情况2～3次，特别是足跟、踝部及袜口处，用温水擦拭双下肢。
4.定时观察双下肢的皮肤颜色、温度以及足背动脉搏动情况;检查弹力袜是否穿着平整、有无下滑或穿戴方式不正确等现象。
5.如果下肢皮肤出现斑纹、灼热等情况，应停止使用弹力袜并寻求医务人员的帮助。
6.如果无法忍受穿着弹力袜，建议咨询医务人员采取更合适的预防措施。
7.洗涤弹力袜时要用中性洗涤剂在温水中清洗，不要用力拧干，用手挤或用干毛巾吸除多余水分，于阴凉处晾干，勿置于阳光下或人工热源下(如烤灯、取暖器等)晾晒或烘烤。若弹力袜出现破损等现象，应及时更换。
3.建议每天检查皮肤情况2～3次，特别是足跟、踝部及袜口处，用温水擦拭双下肢。
4.定时观察双下肢的皮肤颜色、温度以及足背动脉搏动情况;检查弹力袜是否穿着平整、有无下滑或穿戴方式不正确等现象。
5.如果下肢皮肤出现斑纹、灼热等情况，应停止使用弹力袜并寻求医务人员的帮助。
6.如果无法忍受穿着弹力袜，建议咨询医务人员采取更合适的预防措施。
7.洗涤弹力袜时要用中性洗涤剂在温水中清洗，不要用力拧干，用手挤或用干毛巾吸除多余水分，于阴凉处晾干，勿置于阳光下或人工热源下(如烤灯、取暖器等)晾晒或烘烤。若弹力袜出现破损等现象，应及时更换。
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