该研究比较了“随访观察-即不干预”、“滤器植入IVCF”、“抗凝治疗”对CVT的疗效与并发症发生率。
——摘自文章章节
背景和目的
小腿静脉血栓（CVT）包括轴向静脉DVT（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉）和肌间静脉DVT（比目鱼肌与腓肠肌静脉）。近25%的症状性CVT患者1年后仍有小腿疼痛、肿胀和瓣膜功能不全的症状。CVT患者接受观察、预防剂量抗凝和治疗剂量抗凝后并发血栓栓塞（VTE）的概率分别为30%、27%和12%。
CVT的治疗措施尚未明确。真实世界中CVT的治疗模式各不相同。近期研究发现近一半的医疗机构对CVT进行抗凝处理，另一半则不。与此同时，滤器在国内外使用量不断增长，其用于CVT患者的指征与目的并不统一。因此进一步深入理解抗凝治疗与滤器植入对CVT患者的“风险获益比”迫在眉睫。
该研究比较了“随访观察-即不干预”、“滤器植入IVCF”、“抗凝治疗”对CVT的疗效与并发症发生率。
研究方法
研究性质：单中心回顾性研究（04/～01/）入组病例情况：孤立性CVT（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌与腓肠肌静脉）共名（诊断方式：下肢静脉多普勒彩超）。IVCF组：名（44%）植入了腔静脉滤器（IVCF）；保守治疗组（三亚组：观察组，预防性抗凝组，治疗性抗凝组）：名（56%）接受了药物治疗，其中38.9%名仅观察随访，11.6%使用预防性抗凝剂量治疗，49.4%使用治疗性抗凝剂量治疗。
排除标准：CVT合并有同侧或对侧膕静脉或更近端血栓的患者。统计分析时去除CVT合并PE的患者。
主要研究终点：保守治疗组-VTE发生率（包括PE、血栓蔓延至膕或更近端静脉）；IVCF组-IVCF相关并发症（如：滤器倾斜15°、穿出腔外3mm，破裂、移位10mm）。
统计分析：单因素及多因素分析；主要资料数据包括疾病风险因素、治疗模式、VTE并发症（深静脉血栓[DVT]蔓延与肺动脉栓塞[PE]）、出血并发症、IVCF相关并发症（如：滤器倾斜15°、穿出腔外3mm，破裂、移位10mm）。
研究结果
IVCF组与保守治疗组PE发生率分别为2.5%和3.3%（P=0.27）。保守治疗组整体VTE（DVT与PE）的发生率：观察组35%、预防性抗凝组30%，治疗性抗凝组10%（P=0.）。
IVCF组患者，均存在抗凝禁忌症，主要为出血（35%）或近期手术（27%）。29名（10%）患者滤器植入术后发生了IVCF相关并发症。由于，IVCF组患者相对高龄（平均年龄：IVCF组65岁vs保守治疗组61岁，P=0.04）且有VTE既往史（IVCF组56%vs保守治疗组16%，P0.）和肿瘤（IVCF组49%vs保守治疗组28%，P0.），因此研究通过倾向性分析将两组进行同质化。总体并发症与血栓栓塞率在肌间静脉（腓肠肌、比目鱼肌）DVT与胫腓静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉）DVT之间无差异。
表1IVCF组与保守治疗组基本资料
表2匹配后的IVCF组与保守治疗组患者资料特征
表3小腿静脉血栓CVT的治疗措施
图1入组过程
图2IVCF组与保守治疗组小腿血栓部位
图3IVCF组术后主要并发症
图4VTE患者DVT患者和PE患者接受观察、预防剂量抗凝与治疗剂量抗凝的比率
研究结论
CVT患者VTE发生率低，IVCF植入并未有效改善PE的发生。当治疗剂量抗凝存在禁忌症时，CVT患者可以考虑观察或预防剂量抗凝，滤器的植入需要个体化评估。当然上述结论仍需待前瞻性研究来证实。
一点思考
ACCP指南推荐抗凝治疗是血栓治疗的基础。临床工作中，对于远端DVT患者，通常我们以抗凝治疗为主，与作者的推荐治疗模式一致。我们对无抗凝禁忌症的患者使用治疗剂量抗凝（疗程与剂量与近端DVT一致）；对出血等情况的患者进行调整或停用抗凝药物；对特殊情况患者（血栓蔓延等VTE事件、抗凝过程大出血、抗凝禁忌症、抗凝无效、需要手术等等情况），进行个体化风险评估，必要时也会推荐下腔静脉滤器植入术预防致命性PE。
本文由张婉副主任医师审校及组稿
审校及组稿：张婉副主任医师
医院血管外科副主任医师
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