病案背景
深静脉血栓形成均存在血液的浓、黏、凝、聚改变，下肢肿胀、疼痛为其主症，在治疗上多采用清热利湿、化瘀通脉等清化之法，使邪(湿热)从小便而去，但邪去而瘀无出路，胶结难化，终使病情迁延，遗留后患。采用通便泻瘀法,使邪(湿热瘀)从大便而下取得较好疗效。
1初诊王某某，女，84岁。年2月7日因左下肢突发肿胀疼痛1天初诊。
患者1天前出现左下肢肿胀疼痛，以小腿为重，久站或行走后加重。社区卫生服务站给予利尿剂、消炎、活血治疗，症状未见好转而转入我院治疗。症见左下肢肿胀疼痛，活动不利，皮温增高，伴有干咳，纳可，二便调。
望其面色如常，左下肢肿胀，周径较右下肢增粗约2～6cm，浅静脉怒张，皮色如常，舌质红，苔黄微腻。询其患肢疼痛，站立加重，既往有高血压、冠心病、神经衰弱史。切其患肢皮肤温度较高，指压凹陷性水肿，寸口脉弦细数。下肢静脉超声提示：左段股浅静脉下段、腘静脉、胫前静脉上段血栓形成。心脏彩超提示：左室增大，二尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩及舒张功能减低。此乃瘀热互结，阻于脉道，气血凝滞，瘀化为水所致。诊断为股肿（急性下肢静脉血栓形成），证属脉络血瘀证。法当通便泻瘀，分利二便，方拟桃仁承气汤加减。
处方：炒桃仁10g，赤芍15g，牡丹皮12g，桂枝10g，益母草30g，泽泻15g，防己12g，川牛膝20g，地龙15g，甘草6g，生大黄6g，芒硝4g(冲服)。5剂，水煎服，日一剂。
嘱患肢抬高30度，肢体制动，禁忌按摩、挤压，保持大便通畅，治疗咳嗽。
外用芒硝冰片散持续外敷患肢。2二诊年2月12日二诊：患者精神可，纳寐可。畅排稀软便，日行3～4次，无腹痛。患肢肿胀疼痛明显减轻，肌肉亦较前松软，此乃瘀血湿热之邪从大便而出，邪有出路，邪去则病退故取疗效。效不更方。
3三诊年2月26日三诊：患者服前方10余剂，大便日行2次，精神正常，纳寐可，双下肢肿胀、疼痛等症已全部消失，两侧周径相差小于1cm，浅静脉无怒张，皮温皮色正常，病告痊愈。
编者按
下肢急性DVT属祖国医学“脉痹”、“股肿”范畴,多发于髂股静脉和小腿肌肉静脉丛,多有血液浓、黏、凝、聚的倾向。在治疗上多采用清热利湿、化瘀通脉等清化之法,使邪(湿热)从小便而去,取得一定疗效,但邪去而瘀无出路,胶结难化,终使易溶之新栓变为难化之旧栓,损坏静脉瓣膜。采用通便泻瘀法,使邪(湿热瘀)从大便而下取得较好疗效。从其病理演变过程分析,股肿之病机为瘀热互结,阻于脉道,气血凝滞,瘀化为水所致。古有“血不利,则为水”。瘀血为水肿之源,祛除瘀血,血脉通利则水肿自消。单纯化瘀而瘀无出路反激惹血管炎变,使邪气扩散,徒伤正气。大剂利湿,湿去则阴伤,导致阴津不足,血反黏稠而致阴虚血瘀,反不利于水肿之消退。《伤寒论》对于邪热与瘀血相结较深,血不能自下,少腹急结,小便自利的下焦蓄血症,认为下血乃愈,方宜桃核承气汤,重且急者用抵当汤。并指出“先食温服五合,每天3服,当微利”。“微利”为畅排稀软便3~4次/d,而非“水泻”,所以本法既可达到使邪从大便而去又不致损伤气阴。因此通便泻瘀法不失为治疗DVT急性期的有效方法。
通便泻瘀汤是由桃核承气汤与抵挡汤加减而成。方中桃仁破血祛瘀,大黄攻积行瘀、荡涤热邪,二药合用,瘀热并治,通便泻瘀为主药;益母草、水蛭、地龙、赤芍并入血分活血通经破瘀,桂枝温通血脉助桃仁破血行瘀,芒硝咸寒,泄热软坚助大黄泻下瘀热,俱为辅药;泽泻、车前子利湿消肿,使湿热余邪从小而去,即“利小便实大便”,防止桃仁、大黄过于泻下,为佐药;川牛膝活血通经,引药下行,直达病所,炙甘草益气和中并缓诸药峻烈之性,使瘀下热清湿去而不伤正,为使药。诸药合用,共奏通便泻热之功。从治疗前后血液流变学有关指标观察到,本方可显著降低纤维蛋白原、全血黏度、血小板聚集率从而达到降黏、去纤、抗凝、溶栓、改善血运的作用,从而有效地起到了减少了静脉瓣膜损害及防止后遗症的作用,验之临床,其效如桴鼓。关于我们—医院脉管一科中华中医药学会周围血管分会副主任委员单位
中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会创面及组织修复学组副主任委员单位
河北省中西医结合学会周围血管专业委员会主任委员单位
河北省中医药学会外科专业委员会副主任委员单位
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