前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
非肝硬化非肿瘤门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是一种罕见病。尸检研究表明，门静脉血栓在总体人群的患病率为1.0%，年发病率为0.7/。门静脉血栓的疾病进展取决于血栓形成的位置和范围，例如累及肠系膜上静脉的血栓栓塞会增加肠坏死风险，需要快速有效的治疗（TrebickaJ,etal.Viszeralmedizin;30:–.）。非肿瘤急性门静脉血栓的五年生存率已从过去的20%-50%提高到今天的85%（JanssenHL,etal.Blood;96:–.）。若全身抗凝无效，门脉高压可导致严重的远期并发症（CondatB,etal.Gastroenterology;:–.），如食管胃底静脉曲张，其中约30%可导致严重出血。此外，侧支循环形成可导致肝性脑病（MínguezB,etal.Hepatology;43:–.）；门静脉海绵样变的一种罕见并发症，门静脉性胆道病，可导致胆囊炎和胆管炎（DeLeveLD,etal.Hepatology;49:–.）。
门静脉血栓的近、远期并发症都可威胁患者生命，所以有必要对门静脉血栓患者实施快速有效的治疗。门静脉血栓的常用治疗方法为：开始应用低分子肝素或者普通肝素治疗1周，然后应用维生素K拮抗剂治疗至少3个月。由于证据有限，指南并没有将介入治疗列入其中，但是有些文献报道了介入治疗的初步结果与成功率（DeLeveLD,etal.Hepatology;49:–；HallTC,etal.WorldJSurg;35:–.）。经过全身抗凝治疗，门静脉血栓的部分或完全再通率只有52%。一些小样本研究表明，血管内机械再通也可以作为一种治疗选择（LucaA,etal.Gut;60:–.）。
EuropeanJournalofGastroenterologyHepatology杂志于年12月正式发表了一篇题为《非肝硬化非肿瘤急性门静脉血栓的阶梯式介入再通治疗》的文章。这项研究旨在探讨介入治疗在非肝硬化非肿瘤急性门静脉血栓患者中的疗效。
来自德国的Gerwing等医院年至年的8例急性门静脉血栓患者进行一项回顾性研究。8例患者接受了包括局部血栓抽吸、溶栓、流变式血栓切除术、经颈静脉肝内门体分流术及其他血管支架术在内的阶梯式机械性再通治疗。
结果显示，阶梯式介入治疗的门静脉血栓再通率高达75%。50%的患者发生了经皮穿刺部位出血引起的严重并发症，12.5%的患者发生了轻微并发症。
总的来说，介入治疗对急性门静脉血栓是有效的，但应该针对患者情况选择不同的治疗方式，并在专业的医学中心实施。
重要研究结果分析及其临床意义
1、阶梯式介入治疗策略
（图来源于文献）
虽然不同指南推荐门静脉血栓的治疗方式并不完全一致，但都包括抗凝治疗（DeLeveLD,etal.Hepatology;49:–.）。然而，门静脉血栓患者接受全身抗凝治疗后门静脉系血管完全再通率只有38.3%（HallTC,etal.WorldJSurg;35:–.）。依靠抗凝治疗无法达到门静脉血栓再通的患者需要接受包括外科手术或介入治疗在内的其他治疗，以避免发生危及生命的远期并发症。
在这项研究中，患者一旦被诊断为门静脉血栓，应立即接受普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，直至实施介入手术。签署知情同意书后，两位经验丰富的介入放射医生对患者进行全麻下介入治疗。患者全程接受普通肝素治疗，每小时注射1-2mg的重组组织纤溶酶原激活剂，总剂量最大值为mg。无论是经皮经肝门静脉穿刺置管、经颈静脉门静脉穿刺置管还是经颈静脉肝内门体分流术都是在超声引导下完成的。按具体治疗方法的侵入程度，阶梯式介入治疗策略依次为：1）经皮或经颈静脉穿刺置管溶栓；2）血栓抽吸；3）局部溶栓；4）经颈静脉肝内门体分流术或其他血管支架术。若血管造影显示肝内门静脉系血管通畅，则视为治疗有效；否则，将采取更具侵入性的介入治疗。部分或完全再通后，静脉肝素化治疗转为口服苯丙香豆素至少6个月，继之以终生口服阿司匹林mg/日；对于存在潜在促凝因素的患者，应终生抗凝治疗。
2、患者病史
（表来源于文献）
8例非肝硬化、非肿瘤急性门静脉血栓患者从首次出医院的平均时长为10.1（1-42）天；从首次出现症状到转医院的平均时长为15.4（2-42）天；从入住该院到接受治疗的中位时长为2.7（0-7）天，取决于患者的病因以及症状严重程度。8例患者的平均住院时长为36.5（17-58）天；持续局部溶栓使用重组组织纤溶酶原激活剂的中位剂量为89.36（61.2-）mg，中位持续时间为78.5（27-）小时。
3、1例不明原因的急性门静脉血栓患者病例展示
（图来源于文献）
a.治疗前，冠状位CT提示门静脉主干及肝内门静脉右支完全血栓栓塞（白色箭头）；
b.治疗前，轴位CT提示血栓累及肠系膜上静脉（箭头）；
c.经皮经肝穿刺（星星）血管造影提示：肠系膜下静脉周围侧支循环形成及海绵样变性（黑色箭头）；
d.通过微导管进行的肝内门静脉血管造影；
e.初步血栓抽吸及局部溶栓后血管造影提示门静脉主干部分再通；
f.流变式血栓切除术及持续溶栓治疗后，门静脉主干较前有所开通，但肝内门静脉左右支血管仍有部分血栓栓塞；
g.行经颈静脉肝内门体分流术，但脾静脉和肠系膜上静脉仍未再通；
h.脾静脉和肠系膜上静脉恢复血流（黑色箭头）；
i.冠状位CT提示持续溶栓导致肝包膜下血肿形成，但无需外科治疗；
j.轴位CT提示血管支架影（黑色箭头）。
4、阶梯式介入治疗的结局概览
（图来源于文献）
8例接受阶梯式介入治疗的患者中，5例患者（62.5%）达到完全再通；1例患者（12.5%）达到部分再通；1例患者（12.5%）再通失败；1例患者（12.5%）死于合并症导致的出血和感染性休克；总体再通成功率为75%。2例经颈静脉入路穿刺的患者均达到完全再通；6例经皮经肝入路再通的患者中，3例患者达到完全再通，1例患者达到部分再通，1例患者再通失败，1例患者死于并发症。
5、患者阶梯式介入治疗的不良事件
（表来源于文献）
这项研究中严重并发症的发生率高达50%。2例患者发生经皮经肝穿刺部位肝包膜出血，1例患者因急性肠系膜上静脉血栓形成发生肠坏死穿孔，以上3例患者均需腹部急诊手术。2例发生出血的患者需外科止血并清除血肿，1例肝包膜下血肿形成的患者无需外科干预治疗。
所有发生出血并发症的患者均系经皮经肝入路穿刺置管，经颈静脉入路的患者均未发生出血并发症。经皮经肝穿刺需穿过肝包膜，所以穿刺部位好发出血，尤其易发生在拔除穿刺针或肝素化的过程。
6、患者随访及转归
（表来源于文献）
8例患者的中位随访时间是（-）天。1例患者在随访29周后门静脉血栓复发，1例再通失败的患者演变为慢性门静脉血栓合并海绵样变性。随访期间，无患者出现腹水或其他远期并发症，只有1例患者内镜下可见轻度静脉曲张。随访期间的实验室检查、临床评估及超声检查均未提示患者进展至肝硬化。
总结和展望
阶梯式介入治疗可能有利于恢复内脏和门静脉血流，但会增加不良事件发生率。因此，只有在抗凝治疗未能恢复门静脉血流的情况下，才考虑介入治疗。这项研究还表明，出血并发症主要发生在经皮经肝途径穿刺的患者，因此，应尽可能采用经颈静脉肝内门体分流术。这项研究的局限在于样本量小，只纳入了少数接受介入治疗的门静脉血栓患者；随访时间短，介入治疗术后随访时间平均只有1.7年，未来是否会进展成为肝硬化仍需进一步探究。
专家简介
徐士雪，医院消化内科，中国医科大学研究生院。
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审：
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、中华医学会消化病学分会第十一届委员会微创介入协作组委员、医院学会肝病专业委员会青年委员、辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员、辽宁省药学会第九届医药知识产权研究专业委员会委员、辽宁省细胞生物学学会休克与脓毒血症专业委员会理事。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为32，总共次引用。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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