文章简述
门静脉血栓是肝硬化患者常见的并发症，常在肝移植候选者中被观察到，发病率为6.5%~7.5%（①FrancozC,etal.Gut.;54:;②Rodriguez-CastroK,etal.Transplantation.;94:-53），患病率为5%~26%（PoncianiFR,etal.TransplantRev(Orlando).;28:92-）。大多数病例可通过增强计算机断层扫描（CT）、门静脉血管造影及多普勒超声评估门静脉的开通和血栓形成。CT不仅可以提供更清晰的肠系膜静脉、肾静脉及下腔静脉图像以评估血流，还可鉴别自发性门体分流。多普勒超声可以定性、定量鉴别门静脉主干与肝内门静脉分支的血流方向（CozenK,etal.LiverTranspl.;23:S59-63）。一部分门静脉血栓在肝移植术中被发现。
虽然门静脉血栓不是肝移植的绝对禁忌证，但其可增加手术难度、术中及术后并发症的发生率及死亡率，并且预示术后血栓再发风险（ThornburgB,etal.JVascIntervRadiol.;28:-21）。术后早期发生血栓通常使移植物丢失，需要急诊再次移植（LerutJ,etal.AnnSurg.;:-14）。根据所回顾的文献，肝移植术后门静脉血栓复发率从2%~3%到36%不等，尤其是术后早期（CozenK,etal.LiverTranspl.;23:S59-63）。
虽然抗凝治疗的血栓再通率高达42%，但考虑到肝移植前后胃肠道及腹腔内出血的风险，抗凝剂在肝移植候选者中的应用尚存争议（PoncianiFR,etal.TransplantRev(Orlando).;28:92-）。目前，针对肝移植的门静脉血栓患者，尚无合适的抗凝方案。一些移植小组推荐，对于那些采取门静脉吻合并有足够门静脉血流的肝移植术后患者，术后前几天给予短疗程肝素或普通肝素可降低术后血栓复发风险。其他小组则推荐给予持续数月的低分子肝素或华法林（CozenK,etal.LiverTranspl.;23:S59-63）。虽然门静脉血栓患者中抗凝治疗的有效性尚存争议，但3~6个月的抗凝治疗仍被推荐（KleinAS.LiverTranspl.;12:S23-8）。若肝移植未改善患者的促凝状态，则应接受长期抗凝治疗（FrancozC,etal.JHepatol.;57:-12）。
Transplantationproceedings杂志于年2月正式发表了一篇题为《口服抗凝剂有效预防肝移植术后门静脉血栓复发》的文章。这项研究旨在探讨口服抗凝剂预防肝移植术后门静脉血栓复发的疗效。
来自西班牙的Sanchez-Oca?aa等纳入了年1月至年8月期间医院接受肝移植的患者，共例。研究者筛选出所有肝移植术前通过多普勒超声或血管CT检查或术中诊断为门静脉血栓的患者。术后，所有患者初始抗凝方案选用低分子肝素；出院时，所有患者接受为期6个月的口服抗凝剂治疗，肝移植术后第3、6、12个月分别进行多普勒超声检查。
结果显示，37例（17.2%）患者诊断为门静脉血栓，其中17例（45.9%）患者通过术前血管检查确诊。所有患者都接受至少6个月的口服抗凝剂（华法林）治疗。随访期间未观察到血栓再发及抗凝相关并发症。
本研究中，肝移植患者门静脉血栓患病率高达17.2%，其中50%的患者通过术前高质量的血管检查确诊。6个月口服抗凝剂有效预防血栓再发，且无抗凝相关并发症发生。
重要研究结果分析及其临床意义
1.纳入患者的基线特征
（表格源自文献）
这项研究纳入了例肝移植患者，女性患者76例（35.35%），男性患者例（64.65%），平均年龄为（60.3±9.03）岁。肝硬化的病因包括：酒精性（54%）、丙型肝炎（18%）、乙型肝炎（8%）、胆汁淤积性（8%）、隐源性（8%）和自身免疫性（2%）。共有37例患者诊断为门静脉血栓（17.2%），其中17例通过术前血管评估确诊，20例术中确诊。
2.门静脉血栓患者的特征
（表格源自文献）
根据Yerdel提出的门静脉血栓分级（YerdelMA,etal.Transplantation.;69:），I、II级属于短程血栓，III、IV级属于长程血栓。具体解释如下：I级—门静脉血栓范围50%门静脉内径，伴或不伴有肠系膜上静脉轻度血栓；II级—门静脉血栓范围50%门静脉内径，伴或不伴有肠系膜上静脉轻度血栓；III级—门静脉及近端肠系膜上静脉完全闭塞，远端肠系膜上静脉开通；IV级—门静脉及肠系膜上静脉均完全闭塞。这项研究纳入的门静脉血栓患者中，短程血栓26例（70%）、长程血栓11例（30%）；2例患者伴有高凝状态。这些并未影响肝移植手术。
3.抗凝剂的应用及疗效
术后所有患者立即接受低分子肝素，且出院后口服抗凝剂（华法林）至少6个月。33例（89.19%）患者服用华法林6个月，此后停用华法林；4例患者由于房颤[2例（5.4%）]和高凝状态[2例（5.4%）]在6个月后继续服用华法林。随访期间，无血栓复发及抗凝治疗相关并发症发生。
4.门静脉血栓的术前检出率
尽管术前对患者进行了详尽的血管评估，但仍有部分患者在肝移植术中才被检出门静脉血栓。术中门静脉血栓的检出率与术前相似（45.9%vs.54.1%）。之前的研究也报道，通过术前影像学检查检出门静脉血栓占53%（MouradMM,etal.ExpClinTransplant.;13:-8）。文献报道，术前门静脉血栓检出率为21%~87%，这一变化主要取决于门静脉血栓的程度及每个研究中心的随访时间。或许进行2次影像学检查可提高门静脉血栓的检出率。
5.抗凝剂疗效
在本研究队列中，并未发生抗凝相关不良事件及血栓复发，这与最近的大多数研究结果一致（PoncianiFR,etal.TransplantRev(Orlando).;28:92-）。据报道，在无血栓预防策略的情况下，血栓复发率为10.3%；而在使用抗凝剂后，血栓复发率降至6.1%（ChawlaY,etal.JClinExpHepatol.;5:22-40）。男性、曾接受门静脉血栓治疗、Child-PughC级及酒精性肝病是门静脉血栓复发的危险因素。
目前，在肝移植候选者中，门静脉血栓应用抗凝剂尚无共识。本研究表明抗凝剂可以安全、有效地预防血栓复发，且无出血事件。
总结及展望
本研究中门静脉血栓的患病率比较高（17.2%）。尽管在术前使用了高质量的血管检查，但仍有近50%的患者在术中被检出门静脉血栓。6个月的口服抗凝剂治疗有效预防血栓再发并无相关并发症。本研究中，10%的患者因房颤和高凝状态需长期抗凝。然而，本研究是一项单中心、回顾性、观察性研究，故未来需要进一步的前瞻性随机研究证实。
本文作者
郑可心，医院消化内科，锦州医科大学研究生院。以第一作者在JournalofClinicalGastroenterology杂志发表1篇原创性文章，在核心期刊发表1篇指南摘译。
“国际肝病-肝脏血管病”
专栏发起人及校审
祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。H-index为29，总共3次引用。
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