男性,21岁，因“左下肢肿痛5天，伴活动后喘憋”入院。
现病史：
5天前无明显诱因突发左下肢肿痛、抽搐，家属对其进行热敷治疗，并用红花油揉捏患肢，后出现活动后喘憋，腿部肿痛未缓解，无发热、咯血、胸痛，无咳嗽、咳痰，无头晕、黑曚、晕厥。
1天前就诊于我院急诊，行下肢静脉超声提示左侧股浅静脉中下段、腘静脉、胫后静脉、腓静脉及小腿肌间静脉血栓形成。行CTPA提示急性肺栓塞（如图所示），随即入院进一步诊治。自发病以来，神志清楚，饮食及睡眠可，二便如常，体重无明显变化。
CTPA：急性肺栓塞，累及右肺上叶、右肺中叶内侧段、右肺下叶、左肺上叶前段亚段、左肺舌段、左肺下叶肺动脉。
CTV：左侧腘静脉内血栓
既往史：
3年前患静脉窦血栓，给予溶栓、抗凝治疗（具体不详）。否认肝炎、疟疾、结核史，否认高血压、冠心病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史、输血史，否认过敏史。
体格检查：
T37.1℃，P84次/分，R20次/分，BP/75mmHg。
发育正常，营养良好，自主体位，体型正力型。神志清楚，查体合作。粘膜颜色潮红，全身皮肤无皮疹、黄染、出血点。无肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结未及。头颅大小正常，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，无鼻翼煽动。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管正中，甲状腺不大。
胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P22。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，肝脾未及。
左下肢水肿。小腿周径测量（髌骨下缘下10cm）：左下肢49cm，右下肢47cm。
{!--PGC_COLUMN--}讨论问题
问题：该患者肺栓塞的诱因是什么？
答：该患者肺栓塞的直接诱因是下肢深静脉血栓。患者已经出现了下肢静脉血栓的症状，如左下肢肿痛，但未予注意。在进行按摩时，由于压力的增加，使得下肢静脉血栓脱落，堵塞到肺动脉而形成了肺栓塞。
另外，该患者下肢静脉血栓的原因还应考虑存在易栓症，因患者为青年人，仅21岁，且3年前曾患静脉窦血栓（如图），如此患多部位血栓的患者，应该考虑存在易栓症的可能性，需要进行易栓症相关检查。
辅助检查
血常规：
血生化：
凝血四项：
抗核抗体阳性S+浆1:；自身抗体十一项未见异常；心磷脂抗体/IgG阴性，心磷脂抗体/IgM阴性，心磷脂抗体/IgA阴性，狼疮抗凝物1.3；
蛋白S.8(%)，蛋白C97.7(%)，抗凝血酶85.4(%)；同型半胱氨酸47(umol/L)。
专家点评
肺栓塞是深静脉血栓形成的并发症，该患者发生深静脉血栓后，由于按摩使栓子脱落而导致肺栓塞。像这种情况在临床上并不少见，因而需要临床医生向患者进行宣传教育，遇到医院进行检查，而不应想当然地进行肢体按摩以缓解症状，如果恰好是深静脉血栓形成所导致的症状，则这种按摩有可能是致命的。
该患者是年轻患者，且既往曾有静脉窦血栓的病史，因而需要想到患者可能存在易栓症，尤其是遗传性易栓症。对于年龄小于40岁的肺栓塞患者，或反复发生静脉或动脉栓的患者，或家族中有多人发生血栓栓塞的患者，均应该进行易栓症的相关检查。
遗传性易栓症在中国人群中最常见的是蛋白S缺乏、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺乏，而西方人群中的因子Vleiden突变和凝血酶原GA的突变则较少见。本例患者进行了蛋白C、蛋白S和抗凝血酶的检测，没有发现异常，但不除外存在其他的遗传性易栓症。
除遗传性易栓症外，还需要注意某些代谢、免疫性疾病也会导致体内高凝状态，从而导致血栓形成或复发。如抗磷脂综合征，高同型半胱氨酸血症等。本例患者血清同型半胱氨酸为47umol/L，明显升高。这可能是该患者发生静脉血栓的一个诱因，是否存在其他原因还需要进行进一步的检查。
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