静脉血栓栓塞症VTE诊治的现代观与关

静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism－VTE)是近代出现的概念，它包括肺动脉栓塞（PulmonaryEmbolism－PE)和肢体深静脉血栓形成(Deep－VeinThrombosis－DVT)，两者被认为是同种疾病在不同阶段的表现。VTE是常见疾病，在美国其发病率高于心梗和中风，死亡率高于乳腺癌和艾滋病现已被认为是继上呼吸道感染后第二个丢失工作日最多的疾病，给社会带来了巨大的财力与精力损失。众所周知，在所有住院病人中，围医疗诊治期间最常见的并发症有四种：尿路感染、肺内感染、褥疮、VTE。当今伴随医学的进步，前三个并发症已经得到较好的控制，唯有VTE仍然是当今临床上热门话题并且一直在威胁和困惑着我们。在当今西方国家里，每16秒就有一人发生VTE，每37秒就有一人死于VTE。Dalen早在就报告：医院中，因急性病死亡病例中15％来自PE，因慢性病死亡病例中25％来自PE。近年来虽然有了很多的预防手段，但发生率仍然为24％和22％。多年来的临床实践使我们在VTE的诊治上已积累的丰富的经验，但依然有许多问题需要我们 　　VTE发生过程是血栓形成、繁殖与消除相互转变的动态发展过程，在不同时期内，血栓的繁殖与消除平衡随时都在发生着变化并由此导引着疾病趋向于好转或恶化。血栓形成与血栓消除是一对矛盾，任何矛盾的出现都有正反两个方面。首先血栓形成可以被认为是人体面对各种原因造成损伤后的一个反应，这种反应有机体的防御作用，也有修复作用，是有利的一面。但血栓形成后发生的一系列血液动力学改变与炎性过程对人体可以产生负面反应。人体对这种负面反应最初可以在不影响正常生理过程中默默的进行自我调整，最终达到新的平衡。当新的血栓形成小于自身的抗凝与溶栓能力时，疾病则向好的方面发展，甚至可以无需外界帮助而自愈，这种平衡被我们称为正态平衡。当新的血栓形成与自身的抗凝与溶栓能力相等时，疾病处在稳定状态，这种平衡可以被称为稳定平衡。而只有当新的血栓形成大于自身的抗凝与溶栓能力时，血栓进行繁殖，这种平衡被称为不稳定平衡或负态平衡，此时疾病向不良方向发展。在临床上需要我们干预的是负态平衡人群，干预的目的就是要使负态平衡状态转向正态平衡以至到达稳定平衡状态。然而这个干预和调整过程因人而异，干预的方法和策略随时可以被调整。既往传统观念将血栓的发展规范为急性期（2周内）、亚急性期（2－4周）、慢性期（超过4周）。我们认为这些硬性规定不够科学，有时可能在临床上影响治疗策略的制定与调整。而用血栓的稳定性来规范血栓的发展各阶段较为合理，因为血栓的稳定与不稳定随时可以转换，而治疗策略也应该随时调整，最终目的是将血栓的负态平衡状态转向正态平衡以至到达稳定平衡状态。最近我们注意到在国际上关于VTE相关文献中，也相继出现“稳定（stable）和不稳定（unstable）”的报道。因此在VTE的治疗中，判断VTE的稳定与不稳定非常重要，尽管如何界定VTE的稳定与不稳定，目前在国际上还没有明确的规范，但是有一点可以明确，那就是发病时间的长短不是判断VTE的稳定与不稳定的主要或唯一标准。病人的临床症状、彩色多谱勒超声检查、D2－聚体检查可能对VTE的稳定与不稳定的判断有一定的指导意义。对于不稳定VTE，我们的治疗应该是积极的，而对于稳定VTE，过度的积极治疗不但不能带来益处，反而会引起不良反应。因为在我们的机体内和周围环境中时刻都存在着有害因素，我们的目的是要避免、降低、预防由这些有害因素带来的不良反应出现，而不是刺激或激惹它的出现。

2规范性抗凝不等于有效性抗凝

　　在临床我们有时会发现一些病人在规范性抗凝下情况仍然发生问题。例如近年在一次全国医疗纠纷鉴定时遇到如下病例；一位做骨关节手术病人，在手术前、后按规范进行预防性抗凝。但在手术后第四天在家属探视时，由于身体一个不注意动作发生PE而死亡并酿成医疗局纠纷。医生很委屈，认为已经采用了预防性抗凝治疗。然而问题的关键在于；1、对于可能导致VTE发生的高危病人，在预防性抗凝期间没有针对预防的有效性进行评估。如及时观察病人的临床变化、及时的进行彩色多谱勒超声、D2－聚体检查等。2、预防性抗凝与治疗性抗凝概念混淆。在临床工作中，针对需要抗凝的病人，我们首先应该明白抗凝的目的是什么？我们要到达什么效果？我们的抗凝是在什么情况下进行的？因为根据患者的发病原因、发病时间、发病特点（急性与漫性）、病人状态、伴随疾病、需要干预的部位（动脉或静脉）、需要干预的时期（手术前、手术中、手术后、围手术与康复期）等等的不同，抗凝所采用的方法与程度也不同。同时我们还应该了解各类抗凝药物的作用原理，代谢特点以及药物动力学。只有这样方能在临床工作中正确合理的选择和应用治疗策略。因此对于血管外科专业医生来讲，合理的选择抗凝药物，掌控抗凝治疗的强度和有效性应该是重点 　　半个世纪以来，传统的观念一直规范着我们将积极的抗凝疗法做为急性VTE治疗的主要策略，甚至是唯一方法。近几年国际上连续发表的各类VTE诊治指南也都将抗凝疗法视为A1推荐。的确有效的抗凝治疗可以抑制VTE的扩展，PE的发生，DVT的复发。已有研究表明：有效的抗凝治疗可以减少50％致死性PE发生。尽管如此，但抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢体近端DVT病人中约33－79％会发生静脉血栓后综合征(PostThromboticSyndrome–PTS)，远端DVT病人约2－29％发生PTS，33％病人会发生静脉瓣膜返流，23％病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（ChronicVenousInsufficiency–CVI）。显然单纯的应用抗凝方法治疗DVT已被认为是缺乏有效性的。近代临床实践已经证明：抗凝的同时更重要是消除血栓，而及时合理的导管溶栓可以导致75％急性DVT病人中的全部或大于50％以上的血栓被溶解，并能保持较好静脉血管3年通畅率。一组来自挪威的多中心随机对照研究表明：在急性DVT病人治疗中与单纯抗凝相比；导管溶栓可以导致48％病人的血栓完全溶解、40％病人的血栓50％－90％溶解，而相关并发症两者无差别。六个月随访提示：溶栓组静脉通畅率为64％、抗凝组为36％，静脉阻塞率在溶栓组为20％、抗凝组为49.1％。因此抗凝结合血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略，并被众多国际学者接受。目前血栓的消除方法有多种，如：全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等。当前通过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进行局部溶栓最被推崇和普及，而机械碎栓后再进行导管溶栓被认为是最有效方法。

4急性肢体深静脉血栓形成后，哪些病人可能会发生PE呢?

　　肢体深静脉血栓形成后，给人体带来的危害除血栓本身外，主要是PE和血栓术后综合症。然而在相同的疾病人群中，为什么有些人可以发生PE，有些人不会发生呢？显然对于VTE有很多问题我们还没有搞清楚。但是早日理清这些问题却非常主要，因为在当前的临床实践中，针对肢体深静脉血栓形成后的病人，很少有人常规去筛查PE，只有当一些病人出现症状性PE发生后，才引起我们的重视并采用相关治疗和预防措施，这是相当的被动，甚至有时还会产生一些不良后果。虽然目前我们还不能完全掌控肢体深静脉血栓形成后哪些病人可能发生PE，但有一点是可以明确的；血栓出现在右侧肢体的病人更容易发生PE。其原因为：①、腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角。②、右髂总动脉走行于左髂静脉前面，对它有压迫作用。③、部分人左髂静脉与股静脉交界处，有先天性狭窄和膜状结构。由于上述原因，左下肢静脉回流要比右下肢缓慢、易发生血栓,但形成静脉血栓后却不易发生肺动脉栓塞。与之相反，右下肢发生血栓少于左下肢，而一旦形成血栓后，发生肺动脉栓塞机会要多于左下肢。有关这些问题在我们的既往研究中已经得到证明。 　　首都医科大医院血管外科对年—年入院治疗并有详细资料记载的例急性肢体深静脉血栓形成的病人进行了系统研究。所有入组病例被分为未发生PE和发生PE两组，并进行不同程度的详细分析和对比，其中分析包括患者的年龄、性别、血栓部位、DVT分型、DVT发生原因、合并疾病、血液生化指标（包括ALT、AST、TRIG、CHOL、LDH、CPK、CK－MB、GLU、CRE）和凝血功能检测等，通过应用统计学方法分析数据，其结果表明;1、DVT发生的部位对于PE的发生有明显影响，近端肢体的DVT和右下肢的DVT更易发生PE。2、一些相关危险因素存在容易导致DVT的发生同时也可以增加PE发生。

图.1例DVT病人的年龄分布

图.2DVT合并PE病人年龄分布

表1.DVT发生部位在两组分布情况

表2.DVT的部位与PE发生关系的统计学处理

表3.危险因素在DVT组与DVT合并PE组中比较

5客观的评估腔静脉滤器的临床应用

　　腔静脉滤器在临床上应用已有近百年的历史，至今没有被彻底废弃，说明它仍然具有一定的有效性和无法替代性。近来我们注意到无论是在国内还是国外都有很强的抵制声音。其原因在于近几十年来在国际上少有相关大宗实验研究报告和循证医学数据来客观评价滤器，相反一些并发症的病例报告却层出不穷。腔静脉滤器的设计理念是拦截4mm以上的脱落栓子，而能够阻塞肺动脉最小分支的栓子为7mm。年我们就在国内报告了肢体深静脉血栓形成后约45％可能发生PE，只是其中75％是没有任症状的。因为人体的肺脏具有很强的代偿性，当脱落得栓子瞬间阻塞20％肺动脉时，病人可以无任何症状，此时常常被忽视。当脱落得栓子瞬间阻塞50％肺动脉时，病人会有相应的症状，此时常被误认为肺内感染。当脱落得栓子瞬间阻塞80％肺动脉时，病人会发生急性猝死，这时我们方可能想到PE，因为当今在临床上分析病人出现急性猝死的原因时，常用的解释是急性心梗或急性PE。我们的研究将PE分为无症状型、有症状型和致死型三种。既往临床上能被所医生所认识的多数是致死型PE，仅占发生率的4％。同时我们提出了VTE主动预防与被动预防的理念，即预防VTE发生，对已经发生VTE的高风险病人拦截可能脱落的栓子。我们注意到有关滤器的植入，在美国有来自不同医疗团体指南，既有推荐的也有反对的，但目前总体植入率呈上升趋势。对于滤器，我们认为应该是科学合理的应用，而完全的否认和完全赞成都是不可取的。

6个体化抗凝理念指导着渡过急性期后VTE病人的治疗

　　众所周知：对于渡过急性期后的VTE病人，继续进行抗凝治疗非常重要，因为有效的抗凝不但可以抑制血栓的扩展，预防PE发生和DVT的复发，同时也可以促进侧枝循环建立，缓解因血栓残留、机化所导致的静脉高压和PTS。关于VTE抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续3－6个月，而国际上更有多种观点发表，如;2年、3年、8年等。但无论如何，从辩证唯物观点来看，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗负担与麻烦。一组例病人的国际随机研究表明[14]：VKA应用6个月的病人与长期VKA应用相比，4年随访提示：再发VTE为20.7％vs2.6％,出血发生率为2.7％vs8.6％。由此人们在寻问：何为理想而有效的抗凝期限呢？多年来正是这些问题一直在困扰着我们。 　　现代观点认为：在急性VTE治疗的同时,确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确VTE发生原因中，有可消除因素和不可消除因素。可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍、C与S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。我们认为VTE的抗凝治疗要视病人的具体情况来确定，而不应该一概而论，这种新的抗凝策略被称为：个体化抗凝（IndividualizedAnticoagulationTherapy）。按照这种策略，对于由可消除因素所导致VTE的病人，抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失，如：外伤的愈合、渡过外科的围手术期、制动的解除等。这个时间段可能是2周、1个月、1年等，对于因不可消除因素所导致的VTE病人，如：先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进行，甚至持续到终生。而对于那些没有查明原因的VTE病人，抗凝治疗可以持续6个月，而后通过重新评估病人再做选择。新型的抗凝药物出现使VTE病人的长期抗凝变大更加便利与安全。 　　VTE的诊治已有上百年历史，多年来各国学者不断进行了努力探索和研究，并为该类疾病的诊治带来了很多突破。尽管如此，至今我们还没有能力完全驾驭和掌控该病的诊治。我们坚信伴随着高科技的不断发展和研究的深入，完全彻底攻克该类疾病的日期不会很远。

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