科室篇产后深部静脉血栓合并肺栓塞误诊

患者，女，30岁，因咳嗽、咳痰８天，产后加重伴胸闷、气促３天入院。患者于８天前因受凉后出现轻微咳嗽、咳痰，自认“感冒”未予重视，３天前在家自娩１女婴，随后咳嗽加重，急送我院。

　　体格检查：体温36℃，脉搏次／分，呼吸60次／分，血压80／50ｍｍＨｇ，呼吸运动浅快，双肺呼吸音粗，可闻及中等量干、湿性啰音，心率次／分，律不齐，心音强弱不等，快慢不一，左上肢轻度肿胀胸片示：肺部感染，心衰合并弥漫性肺水肿心电图示：房颤、心肌缺血。入院诊断为：①急性呼吸窘迫综合征；②肺炎并心衰；③中毒性心肌炎、房颤；④低血容量性休克。

　　予高流量供氧、抗感染、扩容、纠酸、强心，抗心律失常等治疗，病情无好转。入院第２日发现左上肢肿胀加重，且出现右上肢、双下肢、会阴部凹陷性水肿进行性加重。考虑存在肢体深静脉血栓形成合并肺栓塞，立即行溶栓治疗，予尿激酶50万Ｕ稀释于0.9％生理盐水ml静滴，30分钟内滴完，此后每２小时予尿激酶20万Ｕ稀释于0.9％生理盐水20ml，静注，应用５次后肺部啰音减少，四肢肿胀减轻，改用低分子右旋糖酐ml加丹参16ml静滴，每日１次，蝮蛇抗栓酶0.75Ｕ稀释于５％葡萄糖ml静滴，每日１次，并加强抗感染治疗10日后复查胸片示：双肺见有多处边缘欠清的密度增高影，双侧第五前肋下见有外高内低的弧形增高影，予胸腔穿刺抽液，抽出血性胸水ml，生化检查提示：漏出液改变。因经济困难，住院半月后带药出院（阿司匹林片ｍｇ，口服，每天１次，复方丹参片３片／次，３次／日）１个月后随诊，患者能从事一般活动，无咳嗽、胸闷、气促等症，四肢水肿消退。

　　深部静脉血栓形成是因静脉血流滞缓和血液高凝状态所致妊娠时腹腔内压增高和激素松弛血管平滑肌及盆腔静脉受压，可引起静脉血液流缓慢，产后长期卧床休息，改变了血液流变学特征，诱发静脉血栓形成当一侧髂、股静脉血栓向下腔静脉延伸时，可出现双下肢和外阴部明显水肿，下肢回流血量锐减而导致低血容量性休克，血栓形成过程中向血流方向延伸发展，易脱落而导致肺栓塞。

　　肺栓塞易被误诊为急性呼吸窘迫综合征、肺炎等。本例产前有“感冒”病史，产后呼吸困难进行性加重，有两肺啰音和休克等表现，胸片提示：肺部感染，心衰合并肺水肿，心电图示：房颤、心肌缺血，考虑“急性呼吸窘迫综合征”、“肺炎”诊断不无道理，但对病人系产后、肢体肿胀及病情呈进行性发展等表现重视不够，以致错误诊断，因治疗无效，才做治疗性诊断。溶栓治疗后，病情明显好转，呼吸困难、肢体肿胀减轻，肺部音消失，故“深部静脉血栓形成合并肺栓塞”成立。因此在今后工作中应吸取教训：①提高对“产后栓塞”的认识，临床上任何可导致血液淤滞血管损伤血黏度增加的因素均有诱发“栓塞”的可能。②不过分依赖辅助检查本患者因胸片、心电图不支持“肺栓塞”而未予考虑，应综合病情发展，当患者症状、体征不能用原发病解释时，应想到栓塞的可能。