深静脉血栓（DVT）是一种反复复发的慢性疾病，初发DVT的诊疗已很成熟，而复发DVT的诊疗经验很少。澳大利亚的Kyrle教授在Blood杂志上以2份病例阐述了复发DVT的诊疗策略，为临床医师更好地工作提供了参照。
病例一
基本病情59岁男性因左侧小腿疼痛肿胀就诊，3天前突然发病，无外伤手术史，无长期卧床史，3年前滑雪后同侧小腿有过相似症状，曾诊断胫后静脉DVT并接受了几个月的抗凝治疗。体检见左小腿有压痛、皮温升高、较对侧腿围增加3厘米。疑诊复发DVT，下一步应进行哪些检查？
复发DVT的诊断复发DVT的诊断非常重要，一旦诊断明确，许多患者需要接受终生抗凝治疗，也就意味着出血风险明显增加；如果漏诊则血栓进展、出现栓塞的风险明显增加。
初次血栓的诊断包括评估血栓可能性、检测D二聚体（DD）、加压超声（CUS）检查，但对复发DVT尚未建立明确的检查要求。虽然怀疑复发DVT的患者不需要评估血栓可能性，但在实际工作中仍要注意临床表现是否符合DVT，有无风险因素，如手术史、创伤、长期卧床、未控制的癌症等，既往的静脉血栓（VTE）病史本身就是患者再次血栓的风险因素。
DD对复发DVT的诊断有一定帮助，低血栓风险评分的患者如果DD阴性则发生复发DVT的几率很低，缺点是初次VTE后DD水平在很长一段时间内仍处于增高水平，会影响对复发DVT的诊断。
复发DVT的主要诊断手段仍是影像学诊断，包括静脉造影、CUS、CT静脉血管造影和MRI血栓呈像。静脉造影为侵入性操作，可导致严重并发症，并受技术问题影响，随着新技术手段的出现，其应用下降。
CUS是初次DVT诊断金标准，近端和远端DVT诊断敏感度分别为90%和60%，特异性几达%。约一半复发DVT发生在对侧肢体，CUS仍是诊断金标准；若是同侧未受既往血栓影响的股/腘静脉节段复发DVT，则不能压缩可作为诊断指标；若初发血栓未完全溶解致血栓残留，则复发DVT诊断要求血栓直径增加至少4毫米，同时最好联合DD检查。
CUS的缺点是应用依赖检查者的经验；要求有既往CUS检查结果对照；近端下肢CUS应在抗凝治疗停用下进行，以便获得基线值。由于以上种种限制，CUS并不常规应用。
图1中显示了日常工作中诊断复发DVT的流程。第一步是评估DVT的可能性，第二步是行全下肢CUS检查，如果下肢深静脉可以充分压缩，则DVT可排除；如果是未受初次DVT影响的静脉节段不能被压缩，则可诊断复发DVT，如果CUS仍无法诊断则应联合临床检查和DD检查；仍无法明确诊断者，应进行连续CUS检查或其它影像学检查。
图1复发DVT诊断流程图
检查与诊断该患复发DVT的可能性很高，全下肢CUS显示股和腘静脉不能压缩，因此诊断复发DVT，DD阳性进一步支持血栓诊断。接下来应该进行什么治疗呢？
复发DVT的抗凝治疗抗凝治疗前和治疗中要对出血风险进行强制性规律评估，但遗憾的是尚无已证实的评分系统可应用于实际工作。抗凝治疗期间每年大出血风险在1%~6.5%，出血与高龄、既往出血史、癌症、血小板减少、抗血小板治疗、近期手术史、既往中风史等有关。但出血风险评估并不适用于既往接受过抗凝治疗并耐受良好者，且医师的判断对出血风险评估影响很大。
治疗初期怎样选择抗凝治疗呢？复发急性期DVT的治疗与初次DVT相似，应立即进行强化抗凝治疗，如普通肝素、低分子量肝素（LMWH）和璜达肝癸钠，然后给予维生素K拮抗剂（VKA）。
随着口服抗凝药（DOACs）的出现，抗凝治疗模式发生了一定变化。目前常用的DOACs共有四种，利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班是Xa抑制剂，达比加群是凝血酶抑制素。与先肝素再给予VKA相比，DOACs同等有效，但大出血或致死性出血的风险降低。
达比加群和依杜沙班需有肝素作为桥接，利伐沙班和阿哌沙班为全口服方案。图2为复发DVT治疗的流程，如果没有禁忌症，抗凝治疗应立即开始。对不需住院患者应考虑全口服DOAC方案治疗；妊娠妇女应给予LMWH治疗；癌症患者不推荐DOAC治疗，应予LMWH治疗；血栓严重且出血风险低的年轻患者可考虑溶栓或取栓。
图2复发DVT治疗流程图
抗凝治疗应持续多久呢？有血栓病史者在手术、创伤、住院或妊娠时应接受血栓预防治疗，但这种血栓复发风险较低，抗凝时间3-6个月；当DVT复发风险持续存在，如未能控制的癌症、自身免疫病或炎症性肠病等，应长期抗凝治疗（图2）；初次VTE无诱发因素者停用抗凝治疗后5年内再栓风险明显增加，应长期抗凝治疗，若出现血栓后综合征则更应长期抗凝治疗。
决定长期抗凝治疗前应充分考虑患者的意见，一旦治疗开始，应规律随访评估抗凝治疗质量和对治疗的依从性，发现新出现的出血风险因素，必要时停用抗凝治疗。
哪种抗凝治疗更适合长期应用呢？VKA一直是首选，最近DOACs也渐用于长期抗凝（剂量见表1），不但有效预防血栓复发，而且明显降低治疗风险。缺点是现有研究中DOACs治疗时间仍有限，更长时间的疗效未知；研究中患者多为单次血栓，多次血栓疗效未知；DOACs部分经肾代谢，肌酐清除率＜30毫升/分钟Xa抑制剂慎选，＜50毫升/分钟达比加群慎选。
表1常用DOAC药物用量
药物
剂量
利伐沙班
20mg1次/日
达比加群
mg2次/日
阿哌沙班
2.5mg2次/日
治疗该患无出血风险因素，且不需住院，因复发DVT无明显诱发因素，经患者同意给予长期全口服DOAC治疗，并告知患者应规律服药，以免出现血栓进展、栓塞或血栓复发，并应进行随访。
病例二基本病情27岁男性因右腿肿胀疼痛就诊，体检见大腿远端至踝水肿、皮温升高、小腿压痛。患者经常长时间乘飞机旅行。DD升高，CUS见腘静脉血栓。1年前诊断无诱因左下肢近端DVT，此次发生DVT时一直按医嘱行VKA抗凝治疗。
抗凝治疗期间出现复发DVT抗凝治疗期间出现复发DVT的原因是什么呢?抗凝药物按治疗剂量使用时预防血栓再发高度有效，出现DVT极少见，如若出现会让患者和医师极度困扰。接受VKA或DOAC治疗时再次出现血栓的最可能解释是抗凝不充分，最常见原因是未按医嘱服药，DOAC的半衰期短，漏服增加血栓再发风险。
使用VKA时出现血栓再发的患者首先要评估复发时和复发前的INR是否达标，多数情况是INR未达标；而INR达标出现DVT的可能原因是患者并未遵医嘱服药，在出现DVT症状后再次VKA治疗，导致就诊时INR达标。
此外抗凝治疗不足以克服血液高凝状态也是可能原因，譬如癌症患者较非癌症患者复发VTE风险高3倍，80%的血栓发生在抗凝达标情况下。如果VKA抗凝治疗失败提示可能存在未发现的恶性病变，其它情况如解剖异常（May-Thurner综合征）、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿或抗磷酯抗体综合征等也是DVT复发的高危因素（表2）。
表2抗凝治疗期间出现复发DVT的可能情况
抗凝强度不达标
未控制的癌症
解剖异常
骨髓增殖性肿瘤
阵发性睡眠性血红蛋白尿
抗磷酯抗体综合征
肝素诱导的血小板减少
对抗磷酯抗体综合征患者，血栓再发与抗凝不充分有关，这是因为INR假性达标，假性达标与狼疮抗凝物干扰INR检测有关，如果狼疮抗凝物延长基线PT水平，则很难明确真正的抗凝情况。此外使用肝素治疗时出现复发DVT要注意肝素诱导的血小板减少。
抗凝治疗期间出现复发DVT又该如何治疗呢？具体流程见图3，对INR不达标者立即开始足量LMWH治疗，若仍使用VKAs作为长期治疗，则应加强抗凝治疗的质量，如咨询、缩短INR监测间隔等，如果VKA治疗效果不理想则转为DOAC治疗；采用DOAC治疗期间出现复发DVT，应予LMWH治疗，然后给予VKA，INR达2-3。
图3抗凝期间出现复发DVT的治疗流程
VKA治疗时INR≥2仍出现复发DVT应给予维生素K后再足量LMWH治疗，若证实为癌症患者应继续LMWH治疗，如果在足量LMWH治疗时再次出现复发DVT，则应提高LMWH剂量25%，非癌症患者可选择长期LMWH、先LMWH再VKA、先LMWH再VKA联合阿斯匹林或璜达肝癸钠治疗。
除了抗凝治疗，下腔静脉置筛网可能会阻止患者出现复发肺栓塞（PE），但存在争议，如增加DVT发生，不改善生存等，此外筛网栓塞、飘移也是极大的安全隐患。因此应用筛网要谨慎，尽量选择高危出现PE的患者，或患者存在抗凝治疗禁忌症。
诊疗经过该患就诊前已停止INR监测几个月，就诊时INR为1.4，患者拒绝继续VKA治疗，改为DOAC全口服治疗，并告知患者漏服药物可能会导致血栓进展或复发。
结语复发DVT的诊断具有一定挑战性，尤其是复发DVT与初次DVT发生在同一肢体时。本文提出的诊断流程适用于日常临床工作，复发DVT的治疗与初次DVT治疗相同。许多复发DVT患者具有再次发生DVT的高危风险，适合长期抗凝治疗。DOACs使用方便，与VKAs一样有效，且出血风险低，是适合长期治疗的药物选择。
编辑：张跃奇
长按下方治疗白癜风的中成药中医对白癜风转载请注明地址:http://www.bfmcc.com/zcmbyy/16731788.html
