JAMANeurol重症颅内静脉血栓形

目前重症颅内静脉血栓形成的治疗仍是一个难题。TO-ACT研究是在荷兰、中国和葡萄牙进行的一项多中心随机对照研究，旨在对比血管内干预与常规治疗对重症颅内静脉血栓形成的治疗效果，其结果发表于.5在JAMANeurology线上发表。

颅内静脉血栓形成（CerebralVenousThrombosis,CVT）主要影响青年及中年人，约一半CVT患者会出现颅内出血，目前指南建议抗凝作为CVT的标准治疗。即使在积极抗凝的情况下，约20%的CVT患者最终残疾或死亡，提示不良预后的因素包括意识状态改变、昏迷、颅内出血、脑深静脉血栓形成。

目前临床上采用血管内干预（EndovascularTreatment,EVT）治疗CVT越来越多，但尚无RCT研究评估EVT对CVT患者的治疗结果，TO-ACT研究即在这一背景下提出，旨在评估EVT对重症CVT患者的治疗效果。

ThrombolysisorAnticoagulationforCerebralVenousThrombosis

研究设计：多中心，开放标签，终点盲法，随机临床试验

研究地点：荷兰、中国、葡萄牙的8个医学中心进行

研究人群：

病例招募：.9-.10病例随访：.3-.12纳入人群：影像学确诊CVT的成人患者，伴至少一个不良预后的危险因素，包括：①意识状态改变②昏迷③颅内出血④颅内深静脉系统血栓

研究分组：

介入组：包括机械取栓、静脉窦内局部溶栓治疗（阿替普酶或尿激酶）或取栓+溶栓联合治疗，患者在随机化完成后尽早开始，并在24小时内完成介入治疗对照组：基于指南的标准药物治疗，根据各个中心的偏好使用普通肝素或低分子肝素治疗。

研究结局：

主要结局：12月良好神经功能预后（mRS0-1）次要结局：6月mRS0-1，6月mRS0-2，12月mRS0-2，12个月mRS，再通率，CVT相关手术干预安全结局：随机化后1周内症状性颅内出血，6个月和12个月的全因死亡以及随访过程中的所有严重不良事件

统计学分析：

采用ITT法，本实验按能区分20%绝对差异（mRS0-1的比例从60%到80%）的统计学效力进行设计，预计纳入人。共设置2个中期分析，分别在完成三分之一（n=55）和三分之二（n=）的病例随访时进行。中期分析由独立的数据和安全评估机构进行，若中期分析提示介入治疗与常规治疗无法达到20%的绝对差异，则停止试验。该试验在首个中期分析中因达到预设的无效标准而提起终止。

图1：研究流程图

共纳入67例患者，33例进入干预组，34例进入对照组。从基线情况看，介入组患者年龄更大，女性患者比例更少，两组的中位NIHSS均为12分（表1）。

在12个月随访时，两组良好神经功能预后比例无统计学差异（EVT组22例（67%）vs对照组23例（68%），RR0.99,95%CI，0.71-1.38），死亡率EVT组偏高，但两组差别无统计学意义（EVT组12%vs对照组3%，P=0.20），症状性颅内出血EVT组稍低，但两组差别无统计学意义（EVT组3%vs对照组9%，P-0.61）。

图2：12月时mRS分布情况（ITT）

本实验未发现血管内治疗能改善重症CVT患者功能预后。

TO-ACT是目前首个重症CVT患者血管内治疗的RCT研究。虽然TO-ACT研究的结果是阴性的（RR0.99），但其样本量较小，RR值的95%CI在0.71-1.38之间，仍不能排除临床上对于重症CVT患者行EVT有效的可能，也不能排除某些患者（如，昏迷）从EVT治疗中获益的可能。

本研究的初始假设对于重症CVT患者，约60%的患者在1年可以达到良好预后（mRS0-1），这一假设是基于既往队列研究的结果，但在TO-ACT试验中，对照组1年后mRS0-1的比例达到68%，mRS0-2的比例可达82%，这比初始预计的要好得多，也使得EVT治疗的有效性更难体现出来。

由于入组患者的异质性较大，本研究进行了亚组分析，但是由于样本量小，并无统计学显著的结果。但是亚组分析中提示昏迷患者进行EVT似乎取得更佳效果，这可作为未来研究的方向。

技术原因也可能是本研究未能证明EVT效果的原因之一。本研究中EVT的治疗策略主要基于手术者的决定，因此研究中采用多种取栓设备。以后可能会有更快速更有效的取栓器材。未来针对CVT的EVT治疗的临床试验应该对器材的选择更加严格，采用动态血管影像技术如CTP，动态MRA等可能有助于病例选择。