病例介绍
患者男性，75岁，因5小时前活动时发现左下肢肿痛，皮肤发绀，休息后病情无好转，左下肢肿痛症状逐渐加重，家人急呼“”送至我院急诊科。
进一步完善检查，确定为急性左下肢静脉血栓形成（左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、肌间静脉及胫前静脉、大隐静脉近段血栓形成）、急性肺栓塞、高同型半胱氨酸血症等诊断。
入院后行经皮静脉插管等两次介入手术治疗，术后经静脉插管及外周静脉置管抗凝溶栓治疗，经过20余天救治最终康复出院。
病因
深静脉血栓的发病原因与血液高凝状态、血液淤滞及血管内膜损伤三个方面有很高因素。该患者患病前有坐姿睡觉的习惯，另外天气炎热患者大量排汗后没有及时喝水补水的习惯，均是该患者的高风险因素。
病程
入院第一天（8-13）：5小时前活动时发现左下肢肿痛，皮肤发绀，休息后病情无好转，左下肢肿痛症状逐渐加重，家人急呼“”送至我院急诊科。以“左下肢疼痛”收入心内科二病区，入院后行双下肢深静脉血管彩超提示：左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、肌间静脉及胫前静脉、大隐静脉近段血栓形成。
15：00明确诊断后转入CCU治疗。入科后立即给予留置左下肢外周静脉留置针，0.9%NS10ml+瑞通力（注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）18mg静脉推注，半小时后再次推注瑞通力18mg。
另给予建立静脉通路，硝酸甘油以15ug/min微量泵泵入，控制血压，艾速平保护胃黏膜等药物应用，2小时后观察患者下肢皮肤颜色改善，胀痛好转，SPO2维持在95%左右，溶栓治疗有效。
次日为进一步治疗在介入手术室行“选择性静脉造影术+经皮静脉内滤网置入术+经皮静脉插管药物灌注术”术后持续尿激酶、肝素抗凝治疗，维持APTT60-80s。
8月22日为进一步了解溶栓效果，行“经皮选择性静脉造影术+经皮静脉球囊扩张术”。
8月30日暂停血管内溶栓治疗。
9月7日患者顺利康复出院。
第一次造影
第二次造影
病历亮点
该患者从入院至8月29日持续静脉插管，外周静脉置管双向溶栓抗凝治疗。除了为避免再次栓塞或肺栓塞进一步加重等潜在并发症管理外，病人预后与溶栓及抗凝治疗有直接关系.
溶栓及抗凝管理往往与药物给药速度方法有很大关系，本病历护理过程中护士积极查阅相关规范、文献，更新原有护理措施，从评估肺栓塞面积趋势、抗凝药物应用相关出血预防、溶栓效果持续动态观察等方面为患者治疗及预后提供有力保障。
护理措施
肺栓塞的护理
1.绝对卧床，制动患侧肢体，避免按摩、热敷，指导患者避免剧烈咳嗽。
2.每小时监测血氧饱和度，观察呼吸状态，遵医嘱监测血气分析，监测氧合指数，评估患者肺部氧和情况。
该患者氧和指数变化趋势
3.组织肺栓塞急救流程培训，准备抢救箱，用于急性肺栓塞的抢救及处理。
4.指导患者家属患者饮食，低盐低脂，少量多餐，保持大便通畅。入科第五天患者7日未排大便，甘油灌肠后排出硬便50g，随后患者第九天、第七天隔日大便一次，每日间断排气，随后没有便秘情况发生。
出血的观察与护理
1.观察出血的症状，如有无尿血、便血、牙龈、穿刺点及皮下出血、脑出血等体征。
2.遵医嘱使用硝酸甘油，根据血压调节剂量，控制收缩压-mmHg。
遵医嘱正确注射抗凝药物，为减少皮下出血发生率，采用预留气泡注射法，两次注射距离大于2cm，90°进针注射时间大于30s，注射后暂停10s，拔针后按压3分钟。
3.为稳定药物作用，肠内抗凝药物饭后服用，定时定量。
4.每班查凝血指标，根据结果调节抗凝及溶栓药物，预防出血相关并发症。
一般护理
每班次监测观察双下肢血运情况，保持统一体位，放松平卧，规范定位测量腿围，即膝关节髌骨上缘20cm为大腿腿围，膝关节髌骨下缘10cm为小腿腿围，两点一线测量。
8月14日03:45复测患者血压/98mmHg，患者现诉左下肢胀痛，查体见患者左下肢重度肿胀较前明显，皮肤紫绀，足背动脉搏动减弱，测腿围较前有所增粗。
04:10遵医嘱给予患者左下肢建立外周静脉通路给予尿激酶30万iu以50滴/分静脉滴注。
05:00注射用尿激酶针组液体静脉滴注完毕，患者现诉左下肢胀痛症状较前减轻，已告知医生，左下肢持续制动。
总结经验
急性下肢静脉血栓形成，肺栓塞早期护理与远期护理措施有较大差异。早期主要以预防血栓加重脱落为主，所以早期的治疗的落实及用药后的观察尤为重要。
而随着病程的发展，长期管理难度进一步加大，除了治疗原发疾病之外，护理重点更多应放在相关并发症的预防上。在此时期持续的相关并发症的预防就显着尤为重要，知识的更新和不断思考规范的推进与落实就是保证这一时期患者护理质量的有力方法。
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专家点评
杜巧
医院胃肠胰外科护士长，山西省护理质量控制部秘书
《中华现代护理杂志》审稿专家，中华护理学会教育专家库专家
该病历非常好，但是提几点建议：
1、病因里面缺乏针对该患者的VTE评分；
2、病程里面治疗信息前后不连贯，缺乏患者血压情况介绍；
3、护士查阅文献、更新护理措施的具体做法文中没有体现；
4、缺乏肺栓塞急救流程的具体内容；
作者：任周行
单位：河南医院
图片：作者提供
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