不可忽视的静脉性疾病深静脉血栓形成

什么是深静脉血栓形成？

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis）是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。

病因

Virchow提出的3个DVT致病因素：静脉壁损伤、血流缓慢和高凝状态，至今仍被沿用，但有不少新的知识掺入。了解DVT的病因及高危因素，对正确认识DVT的发生、发展，指导合理的预防措施与诊断治疗均有重要意义。

1.静脉壁损伤

完整的静脉内膜是防止DVT形成的前提。静脉壁因外伤如手术、创伤、外伤、缺氧、血栓或静脉注射刺激性药物（如高渗药物、化疗药物）等使内膜遭到破坏，内膜下胶原裸露，导致血小板的黏附，并进一步发生聚集和释放，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。

2.血流缓慢

血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素。静脉血流瘀滞增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成。另一个解剖因素是，左髂总静脉被夹在右髂总静脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂静脉回流受阻，还可以形成静脉腔内粘连，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓，因此左侧髂-股静脉血栓形成率远较右侧为高。内科长期卧床患者、骨折固定患者、手术后卧床患者，血流缓慢，易发生DVT。

3.高凝状态

手术后、创伤患者、恶性肿瘤患者及妊娠女性由于血液处于高凝状态，也易发生DVT。

机制

DVT形成过程中，先是血小板黏附、聚集在血管内膜局部，释放某些活性物质，同时又使血小板进一步聚集。随着病情的发展，血小板堆积逐渐增多，形成许多珊瑚状血小板小梁，使血流减慢，被激活的凝血因子逐渐增多，纤维蛋白形成及沉积亦随之增多，并网罗血细胞，终成血栓。血栓形成早期，只有起源处附着于血管壁，几乎是漂浮状态，很容易脱落。继而血栓收缩，挤出血清，血栓变为相对干燥、坚实的结构。开始血栓仅是通过纤维蛋白附着于血管壁上，但内膜的内皮纤维细胞迅速入侵，使血栓固定、机化。因为由血栓挤出的血清中有激活的凝血因子及凝血酶，所以在一定条件下，很容易有新鲜的血凝块沉积于正在机化，甚至已经机化的血栓上，使血栓不断的扩展延伸，最终堵塞静脉管腔。

临床表现及分型

包括上肢深静脉血栓形成，上、下腔静脉血栓形成，下肢深静脉血栓形成。

1.疼痛

常是最早出现的症状，主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。

2.肿胀

是最主要或唯一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。

3.浅静脉曲张及皮温皮色变化

由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。

4.全身反应

如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。

5.肺栓塞

下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。

6.血栓后综合征

主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。

检查

1.血液检查

可有D-二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。

2.超声多普勒

可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。

3.CT静脉造影和肺动脉造影

可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。

4.静脉造影

是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是为有创检查。

治疗原则

1.急性期治疗

（1）一般治疗卧床休息，抬高患肢。可进行轻微活动，起床时应穿戴医用弹力袜。

（2）抗凝治疗是最主要的治疗措施。对确诊患者及高度疑诊者，如无禁忌证，应即刻开始抗凝治疗。抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，利伐沙班（拜瑞妥）等。

（3）溶栓治疗急性近段性DVT，发病时间2周内，一般情况良好，可行溶栓治疗。一般不建议全身性静脉溶栓，推荐导管溶栓。

（4）手术取栓DVT一般不必手术取栓。股青肿，股白肿，或症状严重的髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，症状出现在一周内，一般状况良好，可行手术。

（5）下腔静脉滤器置入：急性DVT不建议常规放置滤器。如有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞，髂静脉下腔静脉血栓，近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。

2.慢性期治疗

为保守治疗，如穿弹力袜压迫治疗，口服促进静脉回流药物等。