一
入院病情简介
患者李**，男，66岁，主因意识不清2月，呼吸困难2天于-4-:00入院。患者2月前突发昏迷，在抢救中心因“脑出血合并脑疝”，行“左侧颞顶去颅骨骨瓣减压术、血肿清除术”。术后因反复肺部感染予有创呼吸机辅助通气。于入院前2天无诱因出现呼吸困难，痰中带血。
肺CT示双肺多发炎性变伴双侧少量胸腔积液
查体
T36.7℃P98次/分R25次/分Bp／83mmHg气管切开接呼吸机辅助通气（PS12cmH2O，PEEP4cmH2O，FIO20.4），切口处无红肿及渗出。意识不清，无意识睁眼。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率98次/分，律整。双上肢可见散在出血点及瘀斑，双手轻度水肿。四肢肌张力增高。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。
评分
SOFA评分13分；APACHEII评分22分；Glassgow评分5分；NRS评分4分；NUTRICScore6分。
实验室检查
血常规：WBC5.86(10^9/L)、RBC3.38(10^12/L)、HGB↓
94(g/L)、NEU↑87.70(%)、PLT↓48(10^9/L)。CRP↑mg/L，PCT↑1.74ng/ml，IL-6↑3.77pg/ml。
血气分析：7.46/35/86/21/1.7/。
生化：ALT26.2U/L、ALB↓32.5g/L、GGT.2U/L、UREA3.43mmol/L、CREA40umol/L。
心肌酶：AST↑79.9U/L、HBDH↑U/L、LDH↑U/L、CK↑
73U/L、CK-MB↑36U/L。NTpro-BNP↑.60pg/ml。
凝血四项：PT↑20.4s、INR1.8、APTT↑61.7s，D-Dimer↑10mg/L。
辅助检查
心脏超声：左室舒张功能减低，二三尖瓣少量反流，左室壁略增厚。
双下肢深静脉超声：右小腿肌间静脉血栓形成。
肺CT：双肺多发炎性变伴双侧少量胸腔积液。
二
入科诊断
重症肺炎I型呼吸衰竭；
左侧基底节区脑出血合并脑疝
高血压3级（极高危）心功能不全；
血小板减少症；
凝血功能异常；
继发性癫痫。
三
入科治疗
01
抗感染、化痰
患者为重症肺炎，院外因反复肺部感染多次应用抗生素，已送痰培养，予哌拉西林他唑巴坦（4.5gQ8h）联合阿米卡星（0.6gQd）静滴抗感染，氨溴索30mgBid静滴化痰。
02
有创呼吸机辅助通气
PSV模式不能满足患者通气需求，改予P-A/C模式
PSV模式（PS12cmH2O，PEEP4cmH2O，FIO20.4），后患者呼吸频率减慢，指脉氧下降至73%，频繁启动后备通气，遂切换为P-A/C模式（PC12cmH2O，PEEP4cmH2O，R15次/分，FIO20.4）。
03
气道管理
脑血管患者长期卧床、气切，容易导致反复肺部感染。
手法膨肺
振动排痰
进行规范气道管理，包括人工气道气囊管理、囊上物清除、振动排痰、气管镜下吸痰、气道充分温湿化管理、人工气道条件下的雾化吸入等，能有效地降低呼吸机相关性肺炎VAP发生率。
04
镇痛镇静
因患者无烦躁、躁动，未给予镇痛镇静治疗。
05
营养支持 纠正贫血
首选肠内营养。营养支持会加强呼吸肌肌力，改善肺通气能力，提高机体免疫功能，改善受损肺功能，改善预后。
06
血浆、血小板输注改善凝血功能
07
康复锻炼
积极康复训练，包括体位摆放、活动、运动、气道廓清技术、呼吸肌训练和机械通气的撤离等。因患者为脑血管病术后，无自主意识状态，只能被动康复锻炼（阻力、耐力锻炼）。另系老年患者，心脏储备功能差，注意康复锻炼过程中监测心肺功能。
康复锻炼
四
后续治疗
继续控制肺部感染，结合痰培养结果（肺炎克雷伯、多耐鲍曼不动杆菌感染），升阶梯为亚胺培南西司他丁继续抗感染治疗，治疗5天后评估感染好转，降阶梯为头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星。
但患者出现高热T39°C，评估后考虑药源性发热可能性大，停静滴药物改予口服药，体温有所回降。继续寻找发热原因，排除外源性因素。患者尿道口局部无红肿，查尿常规、尿培养未见明显异常，但考虑尿管留置时间偏长，拔除尿管予外置尿管后，体温逐渐恢复正常。
经治疗感染、氧合指标逐渐恢复正常，呼吸衰竭纠正
肺CT较前明显好转
五
启动程序化脱机流程
于5-2开始采取间断应用PSV模式锻炼呼吸肌功能，观察患者呼吸节律、频率，监测血气分析。期间根据患者情况，PS支持力度由12cmH2O逐渐降至8cmH20，氧浓度由0.35逐渐降至0.25，PEEP4cmH20。
01
脱机前评估
患者为重症肺炎肺部感染基本控制，无发热，有较强的自
主呼吸、咳嗽能力；血气分析示7.41/41/96/24.1/0.85/，提示氧合良好；
血流动力学状态稳定；
HGB93g/L，GLU5.6mmol/L，无电解质紊乱。
02
3分钟试验
VTml左右，RR13次/分左右，顺利通过。
03
SBT试验30min评估通过
每日间断脱机10-16h，夜间接机保证睡眠；并维持患者半坐卧或坐位。后改予间断脱机序贯T管高流量氧疗。于6-5患者脱机成功，持续T管高流量氧疗。继续加强气道管理，每日膨肺，避免再次上机。
患者成功脱机，序贯T管HFNC
程序化脱机流程
六
小结
机械通气的撤离应该从上机时就开始考虑，并积极地为脱机创造条件。对患者入院前基础状态、入院后精神状态及脏器功能进行评估；合理抗感染策略，从血流动力学、营养支持、代谢状态、镇静镇痛等各个方面积极治疗；同时呼吸康复应贯穿机械通气始终，避免出现机械通气相关的膈肌损伤、呼吸肌疲劳、呼吸肌废用性萎缩。而程序化脱机可有效判断脱机时机、合理的选择脱机方法、及时的监测脱机进程，使成功率极大地提高。
医生、护士、呼吸治疗师、康复治疗师、患者及家属全方位配合，团队协作积极进行程序化脱机，使患者早日摆脱呼吸机辅助通气，自由呼吸！
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