乳腺癌的治疗效果在所有癌种中算的上“优秀”，5年生存率已经达到了82%[1]。但与很多其他肿瘤不同的是，超过一半的乳腺癌患者都需要接受长期的内分泌治疗，通常是5-10年不等。可以说，内分泌治疗是众多激素受体阳性乳腺癌患者长期生存的重要保障。
一用就是5年，内分泌治疗药物该怎么选呢？
常用的内分泌治疗药
根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（年版）》，对激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者内分泌治疗的建议：
绝经前患者辅助内分泌治疗有3种选择:
他莫昔芬
卵巢功能抑制加他莫昔芬
卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂
对于绝经后患者：
第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐；
选用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。
也可选用他莫昔芬以外的其他ER（雌激素）调节剂，如托瑞米芬。
可以看出常用的内分泌治疗药物包括：
抗雌激素药物：三苯氧胺（他莫昔芬）、托瑞米芬
芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦
卵巢功能抑制：可采用手术、放射、药物（促性腺激素释放激素类似物：亮丙瑞林、戈舍瑞林）
患者也常会咨询对于同类的2或3个药物，选择哪个更好呢？今天我们就来比对比对。
他莫昔芬与托瑞米芬
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（年版）》中，托瑞米芬并未推荐给绝经前乳腺癌患者，并指出托瑞米芬治疗中的价值尚待大型临床研究的确认，在我国日常临床实践中，常见托瑞米芬代替他莫昔芬。
但是，也有研究支持托瑞米芬用于乳腺癌治疗的安全性和有效性。
疗效对比
复发或转移性乳腺癌的治疗中，他莫昔芬与托瑞米芬的疗效无明显差异[2]。
早期乳腺癌中，托瑞米芬与他莫昔芬相当（总生存率fRR=1.01，P=0.；无病生存率fRR=1.01，P=0.48）[3]。
进展期乳腺癌患者中，托瑞米芬在提高远期生存率方面可能优于他莫昔芬[4]。
不良反应
阴道流血：托瑞米芬发生率较少（fOR--0.67,P=0.）[3]。
肝功能损害：他莫昔芬与托瑞米芬无明显差异[2]。
血脂：与他莫昔芬相比，托瑞米芬可影响（较低）与冠心病发病相关的血脂水平[5]。
肺栓塞、深静脉血栓、子宫息肉、早期子宫内膜癌的方面，托瑞米芬的作用与他莫昔芬相当。
总结来说
他莫昔芬与托瑞米芬疗效相当，不良反应方面，托瑞米芬略轻。
来曲唑、阿那曲唑、依西美坦
3个芳香化酶抑制剂（AI），可分为：甾体类（依西美坦）和非甾体类（来曲唑、阿那曲唑）
疗效对比
目前没有研究结果显示这3个药哪个疗效最优。
来曲唑与阿那曲唑的疗效差别不大[6]：
5年DFS率无明显差异（84.9%vs82.9%，HR=0.93，p=0.32)
5年预计OS率无明显差异（89.9%vs89.2%，HR=0.98，P=0.79）
阿那曲唑与依西美坦在早期乳腺癌中无明显差异[7]：
4年EFS（无事件生存率）（HR=1.02，P=0.85)，
DDFS（HR=0.95，P=0.46)
DSS（HR=0.93，P=0.62)
OS（HR=0.93，P=0.64)
均无显著差异
不良反应对比
潮热、乏力、高血压、关节炎或关节痛方面：阿那曲唑和依西美坦无显著差异[8]。
血脂事件：
相比来曲唑、阿那曲唑，依西美坦降低了36%血脂事件的发生风险[9]（HR=0.64，P=0.）。
依西美坦高甘油三酯血症、高胆固醇血症的发生率均比较少（19%(OR=0.81，P=0.)、17%(OR=0.83，P=0.)）[8]。
肝酶异常、痤疮及男性化、房颤：相比依西美坦，阿那曲唑在这些方面相对较轻/较少[7]。
骨质疏松症、阴道出血等方面：相比阿那曲唑，依西美坦在这些方面更少[7]。
总结来说
来曲唑、阿那曲唑与依西美坦疗效差异不大
对于有骨质疏松、骨质减少，高甘油三酯血症或高胆固醇血症患者及其他心血管疾病高危因素的患者，依西美坦可能是更好的选择。
有肝脏疾病的可以选择阿那曲唑和来曲唑进行治疗
对于绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗，AI类药物（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）与他莫昔芬均是有效药物，两类药物相比：
来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的疗效可能更优于他莫昔芬[10]。
但在影响血脂和骨密度方面，他莫昔芬优于其他3种药物[11]。
患者如何选择内分泌药？
听医生的！
综上来看，同类药物的疗效没有显著不同，差异主要体现在不良反应上，患者不必过于纠结。
因为药物的选择取决与多个因素，药物效果、不良反应、价格以及患者的分期分型、复发风险评估、身体状况……具体的选择，建议多沟通，听医生的。
对于换药，一般来说，内分泌治疗药轻易不更换，如果确实因为疗效不好或者不良反应较大，可以反馈给医生，请医生帮助判断。
参考文献
[1]ZengH,ChenW,ZhengR,etal.ChangingcancersurvivalinChinaduring-15:apooledanalysisof17population-basedcancerregistries.LancetGlobHealth.2;6(5):e-e.
[2]卢强.他莫昔芬与托瑞米芬治疗复发或转移性乳腺癌的临床对比研究[J].当代医学,,17():-.
[3]马大昌,吴多明,肖奕,等.托瑞米芬对比他莫昔芬治疗早期乳腺癌的Meta分析[J].兰州大学学报(医学版),,38():26-30.
[4]WenMA,Xiao-HuW,Ke-HuY,etal.Toremifeneandtamoxifenforpatientswithadvancedbreastcancer:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JournaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,.
[5]田丽军,徐兵河.托瑞米芬和他莫昔芬对血脂影响的对比研究[J].实用癌症杂志(5):-.
[6]Brower,Vicki.Letrozolenotsuperiortoanastrozoleforearlybreastcancer.[J].LancetOncology,.
[7]温景涛,张国淳.MA.27临床研究的最新进展[J].循证医学,,12(3):-.
[8]李娜,杜扬帆,李凯,等.依西美坦和阿那曲唑在乳腺癌内分泌治疗中不良反应差异的分析[J].现代肿瘤医学,,27(04):41-46.
[9]XueWang,AnjieZhu,JiayuWang,etal.Steroidalaromataseinhibitorshaveamorefavorableeffectonlipidprofilesthannonsteroidalaromataseinhibitorsinpostmenopausalwomenwithearlybreastcancer:aprospectivecohortstudy.TherAdvMedOncol,Vol.12:1–11.
[10]孙启慧,罗东林,田武国,等.他莫昔芬与芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌的临床研究进展[J].解放军药学学报,,v.32(01):69-73.
[11]王芹,李德俊,吴玉萍.内分泌治疗对绝经后乳腺癌患者血脂和骨骼健康的影响[J].中国当代医药,2,():46-48.
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