PICC管全称：经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。它是一种将导管部分埋藏在皮下静脉管内，一部分暴露在皮肤外面的导管。该导管具有易置入、可输注多种药物、使用期限长、风险性低、成本效益低等优点，在临床中已广泛应用，特别是恶性肿瘤患者的后期化疗，需长期静脉内注射化疗药物及营养药物等。但PICC导管留置过程中可能会出现一些并发症,特别是上肢深静脉血栓形成会影响液体的输注,并给患者增加痛苦及经济负担,甚至造成肺栓塞危及患者生命。今天，我们就来聊聊关于PICC管置入后一个最常见的并发症——上肢深静脉血栓形成。
PICC管置入后血栓如何引起（Why）?
首先，血流缓慢、静脉壁结构改变和血液成分变化是静脉血栓形成的三大因素。PICC导管留置患者血栓形成的可能原因有以下几点：
第一，不是最佳选择血管,肿瘤引起的高凝状态。
第二，长期卧床患者血流缓慢等。
第三，对于机体来说，导管在血液中是一种异物，导管长期刺激血管内壁而诱发。第四，置入时多次的穿刺引起血管内膜损伤造成后期血栓的形成。
形成后会出现哪些症状及常见的处理措施？
对于PICC管置入后引起的上肢血栓，首先表现为患侧上肢较健侧明显红肿症状，局部皮肤可能因上肢深静脉回流受阻引起明显青紫甚至苍白（严重者主要是肿胀压迫了上肢动脉引起麻木缺血等症状，则需紧急处理）。我科常规门诊及会诊中经常碰到此类患者，突发的上肢肿胀不适，伴有感觉功能异常等，且患者多伴合并肿瘤等基础病史及PICC管置入状态。
对于该类患者，我们的处理如下几方面：
第一，根据肿胀程度及肿胀时间而定。对于肿胀无明显压迫上肢动脉引起的麻木发冷等不适，或患者未出现明显的胸闷气急等肺栓塞表现患者，我们常规予以保守消肿抗凝等治疗，对于肿胀小于两周的急性期患者，需嘱患者卧床，抬高患肢，硫酸镁湿敷，同时进一步查明肺动脉CTA检查及观察患者是否存在胸闷气急等肺栓塞等预防工作。一般常规不放置滤器，由于上腔静脉长度较短，放置滤器由于位置定位较难且容易引起滤器脱落至心脏等严重并发症存在。除非患者肺栓塞症状明显则需积极溶栓及滤器等治疗，常规保守为主。
第二，对于何时拔除PICC导管问题。拔除PICC导管需谨慎，以下几点是我们的经验总结。
（1），患者上肢肿胀明显，时间小于两周内，血栓处于急性期状态者不建议拔管，易引起血栓急性脱落。
（2），PICC管周边组织存在静脉炎症，我们建议待炎症消退控制后尽早拔管。
（3），对于过了两周后的肿胀患者，拔管后是否血栓是否会脱落问题，我们认为脱落风险肯定存在，但肿胀消退后拔管较急性期拔管血栓脱落风险更低。
（4），哪些患者可以进一步使用PICC管。对于特别是肿瘤患者，由于全身情况差，再次植入PICC管较困难患者，若导管内血流尚通畅，且血栓已过急性期，我们建议可适当延长PICC管使用时间，但需配合抗凝治疗，预防血栓形成。
第三，抗凝时间。对于已合并血栓情况，我科建议需积极抗凝治疗，住院期间常规低分子肝素，出院后改口服华法林（INR调整至1.8-2.5左右）或利伐沙班片20mg/天。根据最新指南推荐一般3至6个月抗凝。若患者合并恶性肿瘤，或血栓复发等情况，则建议长期甚至终生抗凝治疗。
PICC管拔除技巧
血栓形成后,不要盲目拔管,不要强行推注,以防血栓脱落引起重要脏器梗死。低分子肝素钙皮下注射、口服华法令等抗凝治疗的过程中有可能导致继发性出血，要注意观察皮肤黏膜出血、注射部位青紫或血肿等出血倾向。我们认为要注意以下几点拔除技巧：
第一：导管拔除时，戴口罩洗手后，让病人（除非有禁忌症）取仰卧或头低脚高位，穿刺手臂外展90度，铺无菌巾，常规消毒后，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔除导管，切勿过快过猛。
第二：拔除后立即压迫止血15-30分钟，用敷料封闭式固定。
第三：切记测量拔出导管长度，观察导管有无损伤或断裂。
第四：做好24-48小时换药直至创口愈合。
第五：做好记录，嘱病人近3-4天内不可洗澡。
如何预防PICC管置入后的血栓形成?
第一，重视早期血栓形成的预防工作。由于该类患者多数早期不伴有症状，不易被发现，应引起临床的重视。而彩超在早期发现、诊断上肢深静脉血栓中具有重要作用。故，我们推荐PICC置管后2周常规对患者进行一次彩超检查。明确是否存在血流异常或早期血栓形成情况，尽早的干预。
第二，对于合并肿瘤化疗患者，若考虑植入PICC管后血栓高危因素，建议预防性应用华法林或利伐沙班抗凝治疗。
第三，PICC管置入后，应重视患者置管侧肢体的功能锻炼。正确的活动方法是：鼓励握拳、旋腕、肩部舒展，减少过度的屈肘运动。研究表明因置管后患者担心导管容易脱出故不敢进行肢体活动，最终引起手臂肿胀伴肩部疼痛。我们推荐上肢置入PICC导管手臂功能锻炼操，促进血液循环及新陈代谢。
对于PICC管断裂后如何处理问题?
PICC管因使用时间较长，导管本身质地，及拔管太过用力等均易导致断裂脱落风险。虽然该情况发生较少，但会引起严重症状，甚至危及生命等。我们曾碰到2例患者，后期PICC管断裂，断裂管子随血流致心脏处，我们通过微创介入抓捕方式，将断端取出经验。以下几点经验供借鉴：
第一，若导管内部出现断裂后，需立即行胸片检查，缺点断裂导管位置及漂移路线，对于漂移至近心端者，需紧急腔内介入，将残端取出。
第二，若介入下无法成功取出，则为予以后期引起的肺梗塞等严重并发症，需紧急手术，切开静脉取出。
第三，若断端已断离，需注意患者胸闷气促等情况，同时嘱患者卧床，禁止活动明显引起断端移位，同时安抚患者，避免过度恐慌。
附：（下图为我科曾收治的一例患者，PICC管因常见放置，拔管时残端断留在静脉内，后随着血流因素漂移至上腔静脉于右心房区域。我科在DSA介入下予以股静脉微创穿刺置入鹅颈抓捕器将残端抓取回收，手术成功。
（部分图片来源网络）
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