上肢深静脉血栓（upperextremitydeepvenousthrombosis，UEDVT）是指锁骨下静脉及其近心端、肢静脉、肱静脉、前臂深静脉的血栓形成。贵要静脉、头静脉血栓血栓仍属于血栓性签静脉炎的范畴。
一、发病率
上肢深静脉血栓的发病率每一万人群中每年约为0.3-1。其发病率低于下肢，仅10%的深静脉血栓发病部位位于上肢，这可能与上肢静脉瓣膜较下肢少，静水压低于下肢，上肢静脉内皮细胞的纤溶活性高于下肢，即使为制动，患者上肢仍能活动等因素有关。由于近年医疗技术的发展，由医疗器械导致的继发性上至静脉血栓发病率在增高。
二、病因分类
分为原发性和继发性上肢静脉血栓两类
（一）原发性上肢深静脉血栓
是指无特殊诱因或解剖变异引起的深静脉血栓。原发性上肢静脉血栓约占上肢深静脉血栓的20%~30%。大部分原发性上肢静脉血栓由于解剖因素引起的，最常见的胸廓出口综合症，锁骨下静脉在穿过肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌肉和突出的斜角肌结节等压迫，当上肢做强有力的活动（游泳、攀登、举重、垒球、网球等）或者因某些职业造成上肢的不习惯动作等，是锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成。在狭窄的胸锁间隙中，同时还可压迫神经、动脉。由胸廓压迫引起的上肢深静脉血栓又命名为paget-Schroetter综合症（PSS）又称受挫性静脉血栓形成（errortthrombosis）其他无明显诱因的上肢深静脉血栓也有发生。
（二）继发性上肢深静脉血栓
往往继发于中心静脉插管、恶性肿瘤、妊娠或近期手术、创伤史。
在继发性上至深静脉血栓中，随着中心静脉导管的广泛应用，逐渐成为最主要的病因，尤其是经外周静脉中心静脉插管（preipherally-insertedcenteaalcatheters，PICC管）中心静脉导管导致血流淤滞、血小板粘附、内皮细胞损伤，从而导致血栓形成。有报道50%的上肢深静脉血栓是由于中心静脉导管引起的，中心静脉导管引起的症状或无症状上肢深静脉血栓发生率分别为2%~6%和11%~19%。导管相关的危险因素包括锁骨下静脉入路、穿刺困难或左侧入路、导管尖位置不正确（应放置在上腔静脉或腔房交界处）、反复插管史、感染史、大口径导管等。一组包含例病例的数据显示三腔导管导致得上肢深静脉血栓的几率是单腔导管的20倍。管尖位置错误致46%的导管相关深静脉血栓。感染使上肢深静脉血栓形成的相对风险上升至17.6%。另外，起搏器导丝、血透置管也会导致深静脉血栓。
恶性肿瘤是继发性上肢深静脉血栓的另一原因，肿瘤导致的高凝状态以及浸润、压迫静脉都是导致深静脉血栓形成的原因，约1/3上肢深静脉血栓病例继发于肿瘤。报道显示肺、胃肠道恶性肿瘤更增加了上至静脉血栓的风险。而在一些无明显诱因的上肢深静脉血栓病例中，23.7%的病例发现隐匿性恶性肿瘤，高于下肢深静脉血栓。
上肢深静脉血栓与遗传性或获得性易栓症的关系并不明确，报道的发生率差异很大（11%~60%）对于上肢深静脉血栓形成是否要行易栓症的筛查仍有争议，因为筛查出的遗传性因素并不能对治疗提供指导意见。妊娠期继发上肢深静脉血栓多见于采用辅助生殖技术和卵巢过度刺激综合征的妇女。
三、病程分类
Molina根据病程将上肢深静脉血栓形成分为3型。
I型；急性血栓，病程在一周内。又可分为3个亚型：Ia型，首次发病，过去无血栓形成史；Ib型，过去曾经因血栓形成接受过治疗；Ic型，曾因血栓形成仅做第一肋切除术。
II型；亚急性血栓，病程1~2周。按I型中3个亚型的标准，在分为Iia、Iib、Iic型。
III型；慢性血栓病程2周以上，患者静脉内无血栓块，多由静脉慢性纤维性狭窄引起，伴有静脉高压和患肢运动障碍等症状，通过静脉造影可分为短段闭塞及长段闭塞。
四、临床表现
任何年龄、性别均可发病。Paget-Schroetter综合症以中青年男性多见，2/3病变发生于右上肢，可能与右上肢为习惯用手，用力较多有关。继发性深静脉血栓往往有病因可查。
上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张是四大主症。上肢肿胀是最早出现的症状，从手指到上臂延及整个上肢而以近侧较为严重。疼痛可与肿胀同时出现，或者仅表现为酸胀，活动上肢时加剧。约2/3的患者因静脉淤血，患侧肢体呈紫红色或青紫色改变。浅静脉曲张多在1~2天后形成，以肩部和上臂最明显。胸廓出口综合症的患者可能还影响动脉血流，在手臂过度外展位或颈部向患侧旋转时桡动脉搏动消失。多数病例的急性症状在几天或数星期后可缓解，但难以完全复原，表现为深静脉血栓后遗症，不同程度的肿胀或酸痛。
五、预后及并发症
Paget-Schroetter综合症的病例预后较好。而一些继发性上肢深静脉血栓，由于继发于一些严重的并发症而预后不佳，有报道上肢深静脉血栓2个月及12个月的死亡率高达30%和40%。
上肢深静脉血栓形成并发症状性肺栓塞的比例在3%~12.4%。无症状性肺栓塞的比例更高。Prandoni在一项前瞻性研究发现上肢深静脉血栓形成的病例通过影像学检查，36%发生肺栓塞；RIETE研究中9%的上肢深静脉血栓病例发生症状性肺栓塞，而下肢深静脉血栓病例发生肺栓塞的比例高达29%，在随访期间，两组新发生肺栓塞的比例相似，但上肢深静脉血栓组的3个月死亡率高于下肢（11%比7%，95%可信区间1.18~2.21）.上肢深静脉血栓的复发率低于下肢（2.3%~4.7%），易栓症的复发率高于其他因素引起的上肢深静脉血栓（4.4%比1.6%）。
深静脉血栓后遗症是由于静脉阻塞或反流导致的远期并发症，表现为患肢的慢性疼痛、肿胀、功能障碍。由于缺乏统一的定义，因此各家报道发病率差异很大（7%~46%）。尽管残余血栓增加了深静脉血栓形成后遗症的几率，但没有证据显示腔内治疗能改善预后。压迫治疗在下肢深静脉血栓的治疗中证明有效，但在上肢深静脉血栓形成中没有类似的研究报道。
六、诊断
不同于下肢深静脉血栓，D-二聚体阴性并不能排除上肢深静脉血栓。因此，影像学检查更为重要。尽管静脉造影仍然为诊断上肢深静脉血栓的金标准，但目前简便、无创的超声检查越来越成为诊断的首选，对于临床疑似病例首先选择超声检查。通过超声加压检查（在超声横断面上，如为深静脉血栓，加压后静脉管壁无法压瘪），诊断敏感性可达98%，特异性为96%。对于近心端锁骨下静脉及无名静脉，由于骨骼的遮挡无法加压，可以通过双功多普勒超声检查，深静脉血栓直接表现为血流信号消失，间接征象包括波幅衰减、流速降低、脉冲迁移缺乏以及呼吸末期有明显的狭窄或闭塞。超声检查不明确者可进一步行静脉造影。
CT静脉成像的诊断敏感性和特异性分别为95.9%和95.2%，磁共振静脉成像的诊断敏感性和特异性分别为91.5%和94.8%。但CT及磁共振静脉成像的意义不仅仅是诊断上肢深静脉血栓形成，更重要的是显示周围的解剖结构以及肿瘤等外来压迫。
七、治疗
上肢深静脉血栓形成包括三方面：①血栓急性期的治疗；②解除压迫；③远期深静脉血栓后遗症、静脉狭窄的治疗。
（一）血栓急性期的治疗目的
环节症状、防治血栓蔓延、降低肺栓塞的几率、减少复发率及深静脉血栓后遗症发生率。
1、抗凝治疗一旦急性上肢深静脉血栓形成诊断明确，即应抗凝治疗，至少每天一次低分子肝素或磺达肝素持续5天并桥接维生素K拮抗剂华法林至INR连续2次达2以上后，单独使用华法林持续3个月。抗凝治疗的症状缓解率在70%左右，出血并发症为2%~4%。在下肢深静脉血栓治疗的一项荟萃分析中显示，低分子肝素相较普通肝素，降低了复发、大出血及死亡率，因此普通肝素仅推荐在肾功能不全的病例中使用，或者作为导管溶栓治疗的合并用药。尚未有新型的抗凝药在上肢深静脉血栓中的应用报道。不同于下肢深静脉血栓，上肢深静脉血栓的复发率低于下肢，因此抗凝治疗建议仅用三个月。对于肿瘤引起的上肢深静脉血栓，抗凝治疗时间需延长，不限于3个月，并且建议采用低分子肝素抗凝优于维生素K拮抗剂。对于导管引起的上肢深静脉血栓，抗凝治疗需延续直至拔除导管。如胸廓出口压迫未解除，也需继续抗凝治疗。
2、移除血栓尽早移除深静脉内血栓使静脉再通，是为了降低深静脉血栓形成后遗症的几率。方法包括导管溶栓、机械辅助溶栓及手术取栓。
（1）导管溶栓：一项回顾性分析30例采用重组纤溶酶原激活剂溶栓，50%以上溶解的病例达97%，9%的病例合并大的出血并发症，21%病例发生深静脉血栓形成后遗症。导管溶栓初始的血栓清除率报道为72%~91%。其最主要的并发症为出血，在下肢深静脉血栓的溶栓治疗病例中报道发生率为8%~11%。ACCP指南推荐，对于急性起病，包括腋静脉、锁骨下静脉在内的上肢近端深静脉血栓形成，如症状严重、持续时间少于2周、一般情况良好、预期生存期大于1年、出血风险低的病例可尝试导管溶栓。
（2）机械辅助溶栓：在导管药物溶栓的基础上，加以机械辅助（如AngioJetsystem\Trellis-8）或超声辅助（如EkSonicEndovascularSystem）,能够提高溶栓效率，缩短溶栓时间。大的出血并发症发生率为3%~4%，其他并发症包括内皮损伤、创伤性溶血、肺动脉微栓塞。
（3）手术静脉切开取栓：一般急性期以抗凝溶栓治疗为主，在上述治疗效果不佳而患肢仍肿胀、青紫、疼痛，可能患肢功能显著障碍者，考虑手术取栓。经锁骨下途径游离、阻断锁骨下静脉，纵向切开静脉，直视下取出血栓，远端残余血栓，可用橡皮驱血带自上肢远侧向近侧缠绕，使远侧血栓从静脉切口排出。如发现静脉管腔狭窄，应做补片成手术。手术可能伴随麻醉并发症以及臂丛神经、膈神经损伤、淋巴漏、胸腔积血等手术并发症。
3、腔静脉滤器有抗凝禁忌的病例可置放腔静脉滤器。一般滤器放置在双侧无名静脉汇合处，但需高于奇静脉起始部，防止滤器血栓影响奇静脉侧支建立。腔静脉直径大于28mm增加了滤器移位的几率，是置放滤器的禁忌症。Owens等分析了例滤器置放病例，大的并发症3.8%，大部分是滤器支撑点上腔静脉破裂，少见的并发症包括心脏亚塞、主动脉破裂、气胸。鉴于滤器的可能风险，而预防肺栓塞的收益并不明显，因此ACCP指南对于上腔静脉滤器的使用持谨慎态度，
（二）解除压迫
除去肿瘤压迫外，胸廓出口压迫引起的Paget-Schroetter综合症是重要的病因，因此需手术纠正，行第一肋切除和静脉松解术。手术途径包括经锁骨下、经腋和经锁骨上三种。最常用的经锁骨下途径，于锁骨下横切口，显露胸大肌并切断胸小肌腱，切开肋锁韧带和锁骨下肌游离锁骨下静脉，于第一肋中点游离第一肋及肋间肌，向前方分离到肋软骨处，向后至肋胫，保护胸膜、胸长神经，切断前、中斜角肌后，切断肋骨，并完成静脉松解。抗凝、导管溶栓或机械药物溶栓后手术纠正解剖受压部位是治疗的标准，不建议直接用支架支撑，如果手术解除压迫，支架易反复受压、阻塞、断裂、移位。Urschel报道22例置放支架的病例均在6周内支架是同期置放支架。都有待进一步随访研究。
（三）远期深静脉血栓后遗症、静脉狭窄的治疗
Kvale等认为，对于症状严重的上腔静脉综合症，无论是否为恶性肿瘤，首选腔内治疗置放支架。如伴有血栓，可先溶栓治疗，再腔内治疗。如为恶性肿瘤，建议先明确病理，再行腔内治疗，除非阻塞病变已威胁到生命需急诊处理。锁骨下静脉严重狭窄或闭塞而不能采用补片成形或球囊扩张成型术时，可做各种静脉转流术，如锁骨下-上腔静脉搭桥术、锁骨下-颈外静脉转流术、头静脉交叉转流术、腋静脉转流术等。
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