大家早安，今天把目光从消融治疗转向门静脉血栓的治疗这一临床的棘手难题，今天分享的文医院祁兴顺教授年发表的一篇英文文献综述，我对重要部分做了几乎全文的中文翻译，不当之处请各位专家教授指正。文章较长，信息量很大，我将分次推送。
门静脉血栓—最新进展(1)
摘要
门静脉血栓形成（PVT）是一种威胁生命的肝脏血管疾病。在本文，我将回顾有关门静脉血栓形成的流行病学，病因学，治疗和预后的最新进展。
1．流行病学
PVT的患病率/发病率根据研究人群的特征而有很大差异。至少有两项瑞典人口研究评估了普通人群中PVT的患病率。O?gren等在年至年在瑞典马尔默市进行了一项大规模的人口研究，涉及次尸体解剖，以评估PVT的患病率（Ogren等，）。令人惊讶的是，PVT的人群患病率高达1.0％（/）。可能的病因包括肝硬化（28％），原发性和继发性肝胆恶性肿瘤（67％），腹部感染或炎症性疾病（10％）和骨髓增生性疾病（3％）。Rajani等人在11医院进行了一项回顾性多中心研究，以评估PVT的发病率和患病率（Rajani等，）。他们共确定了名PVT患者。可能的病因包括肝病（40％），恶性肿瘤（27％），血栓性因素（22％）和骨髓增生异常（11％）。重要的是，平均年龄标准化发病率和患病率分别为每10万人每年0.7人和每10万居民3.7人。
Fimognari等回顾了25篇关于肝硬化患者PVT患病率的相关文献（Fimognari和Violi）。在肝硬化患者中，PVT的患病率从5％到20％不等。这种异质性可能主要是由于研究中使用的不同诊断方式（尸检，手术和超声）以及是否包含肝细胞癌患者。另外，肝功能不全的严重程度可能会影响肝硬化患者PVT的发生率。在Zocco等人的一项前瞻性研究中，肝硬化患者PVT的发病率为每年16.4％（12/73）（Zocco等，）。值得注意的是，49％（36/73）的患者MELD评分13。在Nery等人的另一项前瞻性研究中，例肝硬化患者PVT的5年累积发生率为10.7％（Nery等，年）。值得注意的是，大多数患者是Child-PughA级（69.4％，/），其余患者是Child-PughB级（30.6％，/）。
2.病因学
在没有肝硬化或肝细胞癌的情况下，PVT的发生、发展主要源于局部和全身高凝状态的存在。腹部手术是局部高凝状态的主要原因，例如脾切除术，胰腺手术，减肥手术等。值得注意的是，腹腔镜手术可能与术后PVT风险增加有关，因为手术期间会造成腹内压增高。根据实践指南和专家评审的建议，全身高凝状态主要包括天然抗凝血蛋白（即抗凝血酶[AT]，蛋白C[PC]和蛋白S[PS]）的遗传缺陷，因子VLeiden（FVL）突变，凝血酶原GA突变，骨髓增生性肿瘤（MPNs），阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），Behcet病，高同型半胱氨酸血症，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）CT基因突变，抗磷脂综合征等。（表1）
表1非肝硬化和非恶性肿瘤PVT的主要全身性危险因素
主要危险因素
比率
遗传性
遗传性抗凝血酶缺乏症
3.9%a
遗传性蛋白C缺乏
5.6%a
遗传性蛋白S缺乏
2.6%a
因子VLeiden突变
6%–32%b
凝血酶原GA突变
14%–40%b
获得性
骨髓增生性肿瘤
31.5%a
JAK2VF突变
24%a
阵发性睡眠性血红蛋白尿
0%–2%b
Behcets疾病
0%–31%b
高同型半胱氨酸血症
12%–22%b
MTHFRCT基因突变
11%–50%b
抗磷脂综合征
6%–19%b
注：a:荟萃分析的结果，b:AASLD指南的推荐
在肝硬化的情况下，PVT的发展与肝脏结构改变引起的门静脉血流减少密切相关。最近，一项前瞻性研究证实，门静脉血流速度降低是肝硬化患者PVT发生的最重要的预测变量（Zocco等，）。在这项研究中，门脉流速15cm/s被确定为PVT发生的临界值。其敏感性和特异性分别为85.7％和78.0％。此外，全身性血栓形成危险因素的存在以及凝血和抗凝因子的变化可能与肝硬化中PVT的发生有关。然而，一项荟萃分析发现，AT、PC和PS血清浓度降低与肝硬化患者PVT的发生无关（Qi等，c）。实际上，上述指标降低应该通过肝硬化患者肝功能障碍来解释。在肝细胞癌患者中，肿瘤侵袭是PVT发展的原因。
3.预防
理想情况下，预防PVT应包括考虑两个主要方法：（1）根除诱发因素;（2）在高危患者中使用抗凝剂。对于肝硬化患者的PVT，应加快门静脉血流速度。对于无肝硬化患者的PVT，应纠正获得性或遗传性血栓形成的危险因素。
对于具有明确血栓形成危险因素且无PVT的患者，使用抗凝血剂可能是预防PVT的有希望的选择。应给平衡使用的安全性和有效性。最近由Villa等人进行的一项随机对照试验表明依诺肝素（IU/天，皮下48周）可以显著降低肝硬化无肝细胞癌患者的新发PVT发生率（Villa等，）。依诺肝素与无治疗组48周PVT发生率差异显着（0/34对比6/36，P=0.）。值得注意的是，研究者没有记录任何相关的副作用或出血事件。此外，肝脏失代偿事件和死亡率显着下降。这一发现激发了我们去探索肝硬化患者的预防性抗凝治疗。
荟萃分析还评估了降低脾切除术后PVT发生率的预防措施（Qi等，c）。总体分析表明，预防措施显著降低了脾切除术后PVT的发生率（OR=0.33,95％CI：0.22-0.47，P0.）。预防措施未显著增加出血风险（OR=0.65,95％CI：0.10-4.04，P=0.64）。但是，应该注意到，纳入研究的数量相对较少，质量相对较差。
——未完待续——
希望对大家有所帮助
（医院介入科靳勇编译）
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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