小腿肌间静脉丛血栓形成认识及诊治进展
小腿肌间静脉丛血栓形成(MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成，属于深静脉血栓形成中的周围型。MCVT发病隐匿，常被临床所忽视。最早在年有关于MCVT的报道，提出“在小腿深静脉血栓形成中，比目鱼肌静脉丛是血栓发生率最高的部位”。随后，大量报道小腿肌间静脉丛血栓有很高发率，并认为MCVT是小腿深静脉血栓形成的主要起源之一。近年来，随着彩色多普勒超声的发展，MCVT的检出率得到明显地提高。许多学者研究发现，MCVT可向深静脉蔓延并形成更严重的深静脉血栓，也是肺血栓栓塞症的血栓来源之一。
1小腿肌间静脉丛血栓形成的特点
在临床中MCVT并不少见，发病率较高。孤立型小腿肌间静脉血栓形成（不包括伴有胫后静脉血栓或腓静脉血栓形成）约占症状性的小腿深静脉血栓形成的40％；小腿深静脉血栓形成约占所有下肢深静脉血栓形成的50％，而小腿肌间静脉血栓形成与小腿其他深静脉血栓形成（包括胫前、胫后、腓静脉血栓形成）各占50％。由此可见，MCVT属于发病率较高的一类静脉血栓形成。
小腿肌间静脉丛属下肢深静脉丛，有其解剖的特殊性。该静脉丛分布于小腿背侧、腹侧的肌群中，包括比目鱼肌静脉丛和腓肠肌静脉丛，两者最后都汇入腘静脉。其特点是管径细，分支较多，静脉瓣膜较少，交织成静脉网，周围无深筋膜等坚硬组织，因而血流缓慢，如在同侧下肢静脉瓣功能不全时，静脉丛内压力增高，管腔扩张，有时管腔内径可达1cm，血流更缓慢，更易形成血栓。下肢深静脉血栓形成绝大多数起源于小腿肌间静脉丛，而比目鱼肌静脉窦被认为是小腿深静脉血栓最常见起源部位，比目鱼肌静脉丛较腓肠肌静脉丛更易形成血栓。对于小腿深静脉血栓形成的患者来说，比目鱼肌肌间静脉血栓形成发生率为39％，腓肠肌肌间静脉血栓形成发生率为29％。比目鱼肌肌间静脉之所以更容易形成血栓。
MCVT累及的肢体的特点
循证医学研究：右下肢的肌间静脉血栓较左下肢多；孤立型的比目鱼肌静脉血栓形成多存在于右小腿，孤立型腓肠肌静脉血栓多存在于左小腿。
2小腿肌间静脉丛血栓形成的危险因素
除上述由于小腿肌间静脉丛本身具有的一些解剖及血流动力学特点是导致小腿肌间静脉丛容易形成血栓的因素之外，由于MCVT属于深静脉血栓的一类，亦有着与深静脉血栓形成共有的一些高危因素。若患者存在短暂性的高危因素，易引起下肢远端深静脉血栓形成（如MCVT）；若患者存在慢性的高危因素，易引起下肢近端深静脉血栓形成。近代的流行病学调查结果发现，与深静脉血栓发病相关的危险因素，主要有：内在环境因素：包括年龄、制动、原发性高凝状态、血型、地域差异、肥胖、手术与创伤；疾病因素：既往患有深静脉血栓病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮；女性特有的因素：妊娠、口服避孕药及雌激素。
3小腿肌间静脉丛血栓形成的诊断
3.1临床症状表现及D-二聚体对MCVT的诊断价值
早期多数肌间静脉血栓形成患者临床表现隐匿，只有轻度的小腿肿胀、疼痛，踝关节肿胀。出现以上症状时应怀疑有肌间静脉丛血栓的形成，需行进一步辅助检查，以明确诊断。D-二聚体是纤维蛋白溶酶裂解血纤维蛋白的降解产物，是静脉血栓诊断过程中最重要的排除性诊断指标。对于所有怀疑有肌间静脉丛血栓形成的患者，应进行D-二聚体检测。
3.2超声的诊断价值
MCVT确定诊断金标准静脉造影，其检出率仅能达到20%左右，且为有创性检查，有可能引起一些并发症，不能重复检查和随访观察，其临床应用有一定的局限性。彩色多普勒超声（colorDopplerflowimaging，CDFI）是近年来应用较广泛的无创性检查。CFDI可以了解小腿肌间静脉丛血栓的位置、形态、类型、管腔阻塞情况及血流状态，有助于明确诊断孤立型小腿肌间静脉血栓。CFDI对腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉血栓诊断有较高的敏感性和特异性，其敏感性约94%-%，特异性约91%-%，准确率＞87%。CFDI对于MCVT的诊断能力优于CV。
4.1MCVT与肺栓塞的关系
临床中部分以MCVT为初始诊断的患者，随后出现肺栓塞症状，最后确诊为肺栓塞。因此，MCVT与肺栓塞有着密切关系。国外亦有大量文献报道，MCVT可引起肺栓塞，是肺栓塞的血栓来源之一。
对于MCVT患者，腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时，为形成肺栓塞的一个重要高危因素。在行走过程中，血栓容易通过小腿肌肉泵形成栓子，脱落导致肺栓塞的发生。
4.2MCVT可继发下肢深静脉血栓形成
MCVT患者进展为深静脉血栓的发生率在10％-25％之间。
5小腿肌间静脉丛血栓形成的治疗
对于MCVT需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低MCVT继发静脉血栓事件的发生率，并能明显提高MCVT的再通率。
MCVT的抗凝时限目前，国内外针对MCVT抗凝时限及如何抗凝的问题尚无统一的结论。
建议除有较大出血风险之外的MCVT患者，需要有效抗凝15-30天；对于存在深静脉血栓形成高危因素（肿瘤、长期卧床）的MCVT，则可能需要更长时间的抗凝。
5.3MCVT是否需行下腔静脉滤器置入以预防肺栓塞发生
对此目前国内外尚无统一的规范及相关指南。对于下肢深静脉血栓形成的患者，有抗凝治疗禁忌、抗凝治疗时有严重出血并发症、抗凝治疗失败时，是下腔静脉滤器置入的绝对指征。
目前国内观点具有严重肢体创伤、多发性长骨骨折或复杂性骨盆骨折、恶性肿瘤晚期等深静脉血栓形成或肺栓塞高危因素的MCVT患者，或者MCVT患者需行其他外科手术时，参考下腔静脉滤器置入的预防指征，给予预防性使用下腔静脉滤器置入，以预防肺栓塞的发生。
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