★冲锋献阵★
摘要
上肢部位形成的深静脉血栓（如锁骨下、腋下、臂、尺、桡静脉）称之为上肢深静脉血栓（UpperExtremityDeepVeinThrombosis，UEDVT），是一种罕见的疾病，比下肢DVT少见。可能是由胸部出口解剖型阻塞引起的，如Paget-Schroetter综合征（原发性）或中央静脉导管（继发性）。UEDVT可能无症状或伴有急性剧烈疼痛和手臂肿胀。临床疑似患者应通过诊断性影像学检查来确认，如双向超声、计算机断层扫描或磁共振成像。UEDVT应行抗凝治疗进行管理。除此之外，对于原发性UEDVT患者，应尽早进行溶栓治疗，以预防深静脉血栓形成之后的综合征，并且应该对这样的患者实施胸廓出口的减压手术。无溶栓的抗凝治疗是导管相关性血栓患者的首选治疗方法。强制性功能导管可以保留抗凝治疗的位置。所有其他导管应立即移除。UEDVT患者的管理需要由内科医师、放射科医师、血液科医生和血管外科医师组成的多学科团队。了解UEDVT发展的危险因素、诊断程序和治疗方式将改善这些患者的预后。
UEDVT的分类
上肢深静脉血栓形成（UEDVT）可分原发性（胸廓出口阻塞）和继发性（主要是由于中央导管）。
原发性UEDVT（Paget-Schroetter综合征）最初由JamesPaget于年提出，年由LeopoldvanSchr?tter描述。UEDVT是由于胸腔出口的解剖学异常所致，约占所有UEDVT病例的20％。解剖结构压迫通过胸腔出口的静脉，引起淤滞，从而导致UEDVT。因此，原发性UEDVT也被称为静脉胸廓出口综合征。上肢静脉压迫可发生在肋隐窝或斜角三角区。压迫上肢静脉的解剖异常可能是先天性的（例如副肋骨、异常斜角肌肌腱插入、多余的肌肉和肌腱）或获得性（例如骨折、锁骨下肌肥大）。可以是单侧或双侧。有趣的是，右侧的原发性UEDVT比左侧的原发性UEDVT更常见，可能是因为多数人右手的使用较多。原发性UEDVT诊断的中位年龄为30.5岁，男女比例2：1。UEDVT多发生在锁骨下静脉（18-67％），其次是腋静脉（5-25％）和臂静脉（4-11％）。继发性UEDVT占所有UEDVT病例的大多数（80％）。继发性UEDVT的主要原因是静脉导管、起搏器、恶性肿瘤或易栓症。因此，大多数继发性UEDVT患者比原发性UEDVT患者年龄偏大。
流行病学
UEDVT的年发病率约为1/,或2/,，它只占所有DVT事件的1-4％,而大多数DVT发生在下肢。UEDVT较下肢深静脉血栓少见，主要是因为上肢血液流动较高且没有血流淤滞。原发性UEDVT的危险因素包括年龄轻、上肢剧烈运动、胸廓出口解剖异常反复性头顶外展。中央导管患者的UEDVT发生率尚不清楚。这取决于导管的大小，导管的位置和患者的性质（高血栓风险或恶性肿瘤患者）。使用超声波筛查无症状的患者的中心导管显示约10％的患者存在UEDVT。与导管相关的UEDVT的危险因素包括导管错位、大尺寸导管、外周插入中心导管、导管感染、血栓前状态、恶性肿瘤和化学刺激（如化疗药物）。
临床表现
急性UEDVT通常表现为手臂疼痛和肿胀。其他症状和体征可能包括肩、颈或腋下不适、上腔静脉综合征、手和手指的紫绀、低烧、静脉血栓形成等特征。偶尔，特殊的案例中部分UEDVT的患者无疼痛和肿胀症状较轻（甚至不存在），主要的表现是侧支皮下静脉在手臂近端部分和胸腔上壁之上（Urschel的标志）。UEDVT患者发生呼吸短促的临床肺栓塞（PE）的概率比下肢DVT患者发生此情况的概率低得多（4-10％）。尽管如此，UEDVT患者中高达33％的患者可检测到亚临床PE。PE虽然不常见，但可能是UEDVT患者的主要症状。“血栓后综合征”是由于静脉瓣膜受损导致的静脉功能不全，导致所涉及的肢体疼痛和肿胀。在UEDVT的患者高达50％。原发性UEDVT患者（与继发性UEDVT相比）血栓后综合征更常见，特别是未经溶栓或手术减压治疗的患者。通常没有动脉或周围神经的临床损伤，除非是显着的神经和/或动脉水肿和压迫。
对于UDEDVT的处理应尽早的溶栓和胸腔出口减压外加抗凝。
诊断
下肢深静脉血栓形成的临床病史与体格检查对UEDVT的诊断至关重要。D二聚体检测用于排除血栓，具有高阴性预测值。然而体格检查对UEDVT诊断的价值相当低。因此，应该使用成像技术。超声（B超、双面彩色多普勒超声）是诊断UEDVT的首选成像技术，具有高灵敏度（84-97％）和特异度（93-96％）。无放射线或注射肾毒性造影剂，简单、可用、无创。不过，超声也有局限。超声的解释依赖于操作者，因此一个没有经验的操作者可能误诊。另外，由于周围骨骼的声学阴影，超声波对近端锁骨下静脉或匿名静脉成像检查也有局限。数字减影静脉造影可以比超声波更好地定位上肢静脉解剖结构，因此被认为是UEDVT诊断的金标准，主要应用在超声研究不确定时，或是在临床高度怀疑UEDVT的情况下。然而，后期成像技术中必须注射造影剂限制了其在许多患者中的使用。对于疑似UEDVT的患者，CT扫描或磁共振成像（MRI）是首选，超声检查不能确诊和数字化减影静脉造影有禁忌症。CT和MRV的另一个优点是能够找出潜在的解剖异常和胸廓出口阻塞（如恶性肿瘤）。
管理
治疗UEDVT的目标是缓解由静脉阻塞引起的急性症状，预防UEDVT并发症（例如肺栓塞，血栓后综合征）和预防复发。但是缺乏对UEDVT患者的长期前瞻性随机临床试验。因此，关于UEDVT的最佳治疗尚未达成共识。应对所有UEDVT患者进行支持治疗。这种治疗包括抬高相关的肢体、休息，、痛和逐渐压迫。在感染的情况下，应给予局部和/或全身抗生素治疗。
治疗原发性UEDVT
对于UEDVT，无禁忌症的情况下，除支持治疗外，所有患者均应使用低分子量肝素或磺达肝癸钠抗凝，随后为维生素K拮抗剂3-6个月。对于复发性UEDVT或易栓症患者，应考虑终身抗凝治疗。对于有抗凝治疗禁忌症的患者，可考虑经皮瓣（伞）插入上腔静脉（SVC）。伞插入可防止肺栓塞，但对血栓本身无影响，且不能预防血栓后综合征。
目前，由于SVC过滤器的不确定性，这些过滤器很少使用。SVC滤器应该保留给没有其他治疗选择的特定患者。对于症状开始超过2周的患者（慢性UEDVT）或症状非常轻微的患者，单独使用抗凝剂比较适用。所有其他原发性UEDVT患者，应给予导管溶栓治疗，但应考虑到高危患者出血的风险。溶栓治疗的目的是溶解血栓，尽量减少内皮损伤，减少炎症，恢复血管通畅。实现这些目标的同时应该防止血栓后综合征的发生。事实上，与单独使用抗凝治疗相比，溶栓治疗使得血栓后综合征的发生率降低了60％。为了有效，应该在诊断后的24小时内尽早开始溶栓治疗。通过放置在极其重要静脉中的导管进行溶栓治疗比全身性溶栓好得多，因为它具有更高的静脉开放率和更低的出血风险。优选的药剂是阿替普酶，以0.01mg/kg/小时的速率给予，直到总剂量为20-25mg。根据血栓的范围和负荷，溶栓治疗的平均持续时间为24?72小时。其他药物如尿激酶，链激酶，组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或瑞替普酶也可使用。由于溶栓治疗可能导致血小板活化，因此应始终伴有抗凝和阿司匹林。由于患者需要快速的剂量调整，作为溶栓治疗患者的抗凝剂，普通肝素优于LMWH。静脉溶栓治疗后12-24小时静脉通畅评估表明，如果血栓没有适当溶解，则考虑继续进行溶栓治疗。
所有手术风险低的原发性UEDVT患者均应考虑手术进行胸腔出口减压。应尽早进行，但不得早于溶栓治疗终止后2小时。当确定导致胸廓出口阻塞的特定异常的原因（如颈肋，胸廓异常出血带，异常肌腱插入）时，手术的目标是纠正异常（例如，颈椎肋骨切除）。当未发现明确的解剖阻塞性异常时，应考虑肋骨切除，特别是复发性UEDVT患者。在手术过程中，可能会识别和管理静脉压迫的其他潜在原因。胸廓出口减压手术操作相对安全，但大约1-2％的患者可能出现并发症，如气胸，血胸，臂丛神经损伤，长胸神经损伤和动脉损伤[图1]。
图1原发性上肢深静脉血栓形成（UEDVT）的治疗方法，所有患者均应给予支持治疗。
备注：*除非有禁忌症（考虑插入伞），否则应对所有原发性UEDVT患者进行抗凝治疗3-6个月。无论是否进行溶栓和/或胸腔减压手术，均应进行3-6个月的抗凝治疗。
**溶栓后应立即提供手术胸腔减压。如果延迟胸腔减压手术，应继续抗凝，直到手术完成。
导管相关性血栓治疗为早期单独抗凝治疗
最近，旨在去除血栓的经皮机械血栓切除术（PMT）在UEDVT治疗中较为高效。可以通过高速喷射（例如AngioJet，PossisMedical，Minneapolis，MN，USA）或通过机械分散线（例如，Trellis-8，BacchusVascular，SantaClara，CA，USA）进行PMT。PMT可单独使用或与药物导管溶栓（药物机械溶栓）一起使用。后者治疗的主要不良事件是3-4％的患者出血。
另一种治疗选择是带支架的球囊血管成形术。有关UEDVT治疗支架植入效果的数据有限。看来，支架堵塞率在插入后6-24个月是非常常见的。目前支架在UEDVT治疗中的作用，有无手术减压是不确定的。
治疗继发性的（导管相关）UEDVT
在导管相关的UEDVT中，与原发性UEDVT患者相比，血栓后综合征的风险较低。因此，导管相关UEDVT患者的主要治疗方式是抗凝（不溶栓）3-6个月。当导管留在原位或恶性肿瘤患者时，应考虑更长时间的抗凝治疗。溶栓治疗仅适用于特定的导管相关UEDVT患者。即出现急性严重症状性DVT，出血风险低，预期寿命长且需要精确手臂使用的患者。
如果导管是强制性的，功能正常，没有感染，则可保留导管。但是，如果抗凝治疗不能改善症状时，应该拔除导管。如果插入替代导管难以施行，通过溶栓治疗进行抢救或开放血栓形成的导管是可以选择的。在无症状血栓形成的非癌症患者仅在臂静脉的情况下，不进行抗凝治疗切除导管是合适的[图2]。
不建议对中心静脉导管患者进行预防性抗凝治疗，即使在癌症患者中也是如此。然而，对于既往有UEDVT，易形成血栓，胸部大肿瘤和导管尖端位置不佳的患者，应考虑预防性抗凝治疗。
图2：导管相关性继发性上肢深静脉血栓形成（UEDVT）的治疗方法，所有患者均应给予支持治疗。
备注：*除非有抗凝治疗的禁忌症（考虑插入伞），否则应对所有患者抗凝3个月。如果导管保持在位，则应考虑更长的持续时间（3个月）。移除导管后可以考虑持续时间较短（3个月）。对于导管相关UEDVT患者，不常规推荐溶栓
**如果它是强制性的并且与抗凝治疗一起起作用，则保持导管。有效抗凝治疗后症状恶化表明需要重复进行超声波双重检查并考虑拔除导管。
参考文献：MustafaJ,AsherI,SthoegerZ.UpperExtremityDeepVeinThrombosis:Symptoms,Diagnosis,andTreatment.IsrMedAssocJ.Jan;20(1):53-57.
水彩配图：子陌
编辑推送：大树
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