深静脉血栓是重症患者常见疾病，年美国胸科医师医学在CHEST杂志发表新的深静脉血栓抗凝治疗指南，涵盖针对12个主题的30条推荐意见。重症之声原创翻译其精要部分，并附上全文链接，请各位同道阅览后不吝指教。
长期抗凝的前3个月和后续抗凝期间的抗凝剂选择
1、对于有近端深静脉血栓形成或者肺栓塞的病人，抗凝治疗3个月优于不抗凝（强推荐，中级别证据）。
2、对于有下肢深静脉血栓形成或者肺栓塞的非癌症病人，长期抗凝治疗的前3个月使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班抗凝，优于维生素K拮抗剂（弱推荐，中级别证据）。对于有下肢深静脉血栓形成或者肺栓塞的非癌症病人，若不能接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班抗凝，使用维生素K拮抗剂抗凝优于低分子肝素（弱推荐，低级别证据）。
3、对于有下肢深静脉血栓形成或者肺栓塞的癌症病人（癌症相关的血栓形成），长期抗凝治疗的前3个月使用低分子肝素，优于维生素K拮抗剂（弱推荐，低级别证据）、达比加群（弱推荐，低级别证据）、利伐沙班（弱推荐，低级别证据）、阿哌沙班（弱推荐，低级别证据）或依杜沙班（弱推荐，低级别证据）抗凝。
4、对于长期抗凝治疗的下肢深静脉血栓形成或者肺栓塞的癌症病人，初始抗凝治疗3个月后没有必要改抗凝剂（弱推荐、低级别证据）。抗凝治疗的持续时间5、对于手术引起的下肢近端深静脉血栓形成或者肺栓塞的病人，抗凝治疗3个月优于短期抗凝（强推荐、中级别证据）、更长时间抗凝（如6、12或24个月）（强推荐、中级别证据）或长期抗凝（强推荐、中级别证据）。
6、对于非手术引起的下肢近端深静脉血栓形成或者肺栓塞的病人，抗凝3个月优于短期抗凝（强推荐、中级别证据）或者更长时间抗凝（如6、12或24个月）（强推荐、中级别证据）。如果病人存在低或中度出血风险，抗凝治疗3个月优于长期抗凝（弱推荐、中级别证据）；如果病人存在高度出血风险，抗凝治疗3个月优于长期抗凝（强推荐、中级别证据）。
7、对于手术或者非手术引起的孤立的下肢深静脉远端的血栓，抗凝治疗3个月优于短期抗凝（弱推荐、低级别证据）；抗凝治疗3个月优于更长时间抗凝（如6、12或24个月）（强推荐、中级别证据）；抗凝治疗3个月优于长期抗凝（强推荐、中级别证据）。
8、对于孤立的无诱因的下肢深静脉远端或近端的血栓或者肺栓塞，抗凝3个月优于短期抗凝（强推荐、中级别证据），抗凝治疗3个月优于更长时间抗凝（如6、12或24个月）（强推荐、中级别证据）。
9、对于初次发现的无诱因下肢深静脉近端血栓或者肺栓塞病人，若存在低或中度出血风险，长期抗凝优于只抗凝3个月（弱推荐、中级别证据）；若存在高出血风险，抗凝3个月优于长期抗凝（强推荐、中级别证据）。
10、对于第2次发作的无诱因静脉血栓栓塞病人，若存在低度出血风险，长期抗凝治疗优于只抗凝3个月（强推荐、中级别证据）；若存在中度出血风险，长期抗凝治疗优于只抗凝3个月（弱推荐、中级别证据）；若存在高度出血风险，抗凝3个月优于长期抗凝（弱推荐、中级别证据）。
11、对于有下肢深静脉血栓形成或者肺栓塞的癌症病人（癌症相关的血栓形成），若无高出血风险，长期抗凝优于抗凝3个月（强推荐、中级别证据）；若存在高出血风险，长期抗凝优于抗凝3个月（弱推荐、中级别证据）。
阿司匹林对静脉血栓栓塞的长期治疗12、对于无诱因下肢深静脉近端血栓或者肺栓塞病人，若已停用抗凝治疗且无使用阿司匹林的禁忌症，建议使用阿司匹林预防静脉血栓栓塞复发（弱推荐、中级别证据）。
孤立的深静脉远端血栓是否抗凝以及如何抗凝13、对于急性孤立的下肢深静脉远端血栓的病人，若无严重的症状或血栓扩大的风险，连续监测深静脉2周优于抗凝治疗（弱推荐、低级别证据）；若有严重症状或者血栓扩大风险，抗凝治疗优于连续深静脉影像监测（弱推荐、低级别证据）。
14、对于急性孤立的下肢深静脉远端血栓的病人，若需行抗凝治疗，建议和急性近端深静脉血栓病人使用相同抗凝剂（强推荐、中级别证据）。
15、对于连续深静脉影像监测的急性孤立的下肢深静脉远端血栓的病人，（i）如果血栓没有扩展不建议抗凝治疗（强推荐、中级别证据）；（ii）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝（弱推荐、低级别证据）；（iii）如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝（强推荐、中级别证据）。
腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗16.对于急性孤立的下肢深静脉远端血栓的病人，单用抗凝治疗优于直接导管溶栓（弱推荐、低级别证据）。下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性深静脉血栓或肺栓塞中的作用17.对于接受抗凝治疗的急性深静脉血栓或肺栓塞的病人，不建议使用下腔静脉滤器（强推荐、中级别证据）。弹力袜预防血栓后综合征18.对于急性下肢深静脉血栓的病人，不建议常规使用弹力袜预防血栓后综合征（弱推荐、中级别证据）。亚段肺栓塞是否抗凝19.亚段肺栓塞（未累及更近端肺动脉）、无下肢深静脉近端血栓的病人，如静脉血栓栓塞复发风险低，临床监测优于抗凝治疗（弱推荐、低级别证据）；静脉血栓栓塞复发风险高者，抗凝治疗优于临床监测（弱推荐、低级别证据）。急性肺栓塞的院外治疗20.低风险肺栓塞病人，如果家庭情况允许，在家治疗或早期出院优于标准出院（如治疗5天后出院）（弱推荐、中级别证据）。肺栓塞的全身溶栓治疗21.伴有低血压（如收缩压90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，全身性溶栓治疗优于不给予全身性溶栓（弱推荐、中级别证据）。
22.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身性溶栓治疗（强推荐、中级别证据）。
23.开始抗凝治疗后病情加重的急性肺栓塞患者，如未发生低血压且出血危险低，全身性溶栓治疗优于不给予全身性溶栓（弱推荐、低级别证据）。经导管血栓清除用于肺栓塞的初始治疗24.对于接受溶栓药物治疗的急性肺栓塞患者，通过外周静脉给予溶栓治疗优于导管直接溶栓（弱推荐、低级别证据）。
25.伴有低血压的肺栓塞病人，如果(i)出血风险高、(ii)全身溶栓失败，或(iii)可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，导管辅助血栓清除优于不进行干预（弱推荐、低级别证据）。肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压26.对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确定的慢性血栓栓塞性肺动脉高压病人，进行血栓动脉内膜切除术优于不进行肺血栓动脉内膜切除术（弱推荐、低级别证据）。上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗27.急性上肢深静脉血栓累及腋静脉或更近端静脉时，单纯抗凝治疗优于溶栓（弱推荐、低级别证据）。
28.对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同（强推荐、中级别证据）。抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗29.对于接受维生素K拮抗剂（达到抗凝标准）或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依从性好）治疗期间静脉血栓栓塞复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗（弱推荐、低级别证据）。
30.长期低分子肝素治疗期间肺静脉血栓栓塞复发的患者（假定患者依从性好），建议增加低分子肝素的剂量约1/4到1/3（弱推荐、低级别证据）。
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