静脉血栓栓塞症是住院患者的“一级杀手”。像恶魔的无形大手悄悄地掐在了患者的脖子上。对于内、外科住院患者，尤其是骨科手术患者，该怎么预防这双来自地狱的双手呢？
分别看一下下文的
《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》
《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》。
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创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识
出自中华创伤骨科杂志中华医学会骨科学分会创伤骨科学组
深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。
DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征(PTS)，严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。
创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5％～58％不等。因此对不同VTE风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。
但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。对创伤患者及时进行DVT筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。
本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于DVT的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查DVT高危人群及初步处置DVT患者，而有关VTE预防相关内容请参考文献。
1．DVT的临床表现：DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。
DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。下肢近端(胭静脉或近侧部位)DVT是PE血栓栓子的主要来源。
2．DVT的流行病学特点：8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50％，近端DVT发生率约为27％。
3.危险因素：静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。
Anderson和Spencer汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级：
强危险因素(OR10)包括：骨折(髋部或大腿)、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤
中等危险因素(OR：2～9)包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤
弱危险因素(OR2)包括：卧床时间长于3d、长时间坐姿(火车或飞机等)、高龄、腹腔镜手术(胆囊切除术等)、肥胖、孕妇、静脉曲张。
尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应。
4.风险评估量表：目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。
Greenfield等于年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分(RAPT)，该评分包括4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄(表1)。
5.辅助检查：D-二聚体（特异性不强）；静脉超声（推荐为诊断DVT的首选影像学检查）；静脉造影（在临床上已很少使用）；CT静脉成像(CTA，确诊DVT或PE的可选影像学检查)；MRI静脉成像。
DVT筛查流程(图1)
推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。
1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：根据评分将患者分为低VTE风险组(RAPT≤5分)和中、高危VTE风险组(RAPT5分)。
2．建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体ug/L为阴性，老年人则应该使用年龄×10ug／L为阴性标准。
3．D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案：
①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；
②若患者为中、高风险则建议每隔2d动态观察D一二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；
③若动态观察D二聚体升高为阳性，则进入步骤4。
4．D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查：
①若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗(独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗)。
②若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查(同步骤3)；若复查D二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。
5．筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D．二聚体或1周后复查下肢静脉超声。
DVT治疗
(一)术前确诊DVT的治疗(图2)
创伤骨科患者在术前确诊为DVT(新鲜近段血栓)，如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4～6周后手术。
对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4~6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。
(二)术后确诊DVT的治疗
创伤骨科患者如在术后确诊为DVT，则按照中国DVT诊疗指南(第2版)Ⅲ1进行处理，包括：
1．抗凝：对于创伤骨科患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。
2.下腔静脉滤器：对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌，或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
3.溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
4.手术取栓：髂股静脉及其主要侧枝均被血栓堵塞时，静脉回流严重受阻，临床表现为股青肿时应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。
该共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者情况及具体医疗情况而定。
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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
《中华骨科杂志》年6月
骨科大手术后静脉血栓栓塞症（VTE)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术(THR)、人工全膝关节置换术(TKR)和髋部周围骨折手术(HFS)。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。药物预防包括肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂（华法林）。
对使用区域阻滞麻醉或镇痛(腰丛等)者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8～12小时后拔管，拔管2-4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案
(一)人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：
1.手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
2.磺达肝癸钠2．5mg，皮下注射，术后6-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)开始应用。
3．利伐沙班10mg，口服，术后6-10小时(硬膜外腔导管拔除后6-10小时)开始使用。
4．术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在2．0-2.5，勿超过3．0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置人下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
(二)髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：
1．伤后12小时内开始手术者
(1)术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
(2)磺达肝癸钠2．5mg，术后6-24小时皮下注射。
(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3．0。
2．延迟手术
自人院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
3.利伐沙班：暂无适应证。
4．对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防。当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。
对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11—35天。
对于指南的几点说明：
1.采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。
2.对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。
3.不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。
4.应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。
5.药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。
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而对于内科住院患者，如何抵御这双恶魔之手呢？
《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》
《中华结核和呼吸杂志》年1月
应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要应用VTE的预防性治疗。
建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗：
40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3d，同时合并下列病症或危险因素之一：
呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体重指数30kg／m2)及高龄(≥75岁)。
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