静脉曲张治疗各种方法总结
一、泡沫硬化剂治疗
原理：将硬化剂注入曲张静脉腔内，使静脉内膜受化学刺激产生无菌性炎症，纤维组织增生，血管内膜损伤伴有不同程度血栓的形成。血栓机化为纤维组织所代替，使血管腔变窄，纤维组织收缩静脉腔粘连、闭塞或栓塞从而降低静脉内压力，接触了静脉曲张的静脉壁薄弱静脉压力升高的病因到达治疗目的。
适应症：
存在中重度下肢静脉曲张畸形，有下肢活动后酸胀感及下肢乏力，血管多普勒超声显示存在大隐静脉中、重度反流，深静脉正常，网状静脉曲张、毛细血管扩张症，患者有选择微创治疗的意愿，出于美容考虑不愿意外科治疗，有腰椎疾患不适合硬膜外麻醉又不愿意选择全身麻醉，老年患者。
禁忌证：
怀孕或哺乳期、行走功能障碍者、下肢深静脉血栓形成、血液高凝状态、动脉闭塞症及全身状况较差者。须特别指出的是：下肢静脉曲张并非完全由于大隐静脉瓣膜功能不全引起，其他因素尚有深静脉功能不全、下肢静脉压迫综合征以及下腔静脉梗阻等，均须相应治疗。
治疗方法：
（1）患者取直立位，在大腿中、下员1/3交界处扎止血带后平卧或侧卧于操作台，常规皮肤消毒，进行各注射点头皮针穿刺（由远侧向近心侧穿刺）。
（2）穿刺成功后将头皮针及注射器用胶布固定于肢体上，松解大腿止血带，然后抬高患肢（70-80°）2-5min，尽可能使患肢静脉血减少。
（3）再在原处结扎两道止血带后放平患肢，松解固定于患肢的头皮针及注射器。（4）根据静脉曲张的程度，依次操作，每点注射1-2ml，每次治疗总量不超过15ml。（5）注射完成后，用消毒干棉球按压针眼，迅速拔针，再换纱布或较硬的海绵垫压迫。泡沫硬化剂的用量为20-80ml（相当于液体硬化剂4-16ml），平均用量为40ml（相当于液体硬化剂10ml）。每条腿每个疗程（单次注射或多次注射给予）的推荐最大泡沫用量为10ml根据静脉曲张的程度，依次由近心侧向远侧逐点操作，每点注射1-2ml，每次治疗总量不超过15ml。
优势：首先泡沫的空泡作用使硬化剂分子与血管壁接触表面积加大，表面的硬化剂分子浓度较稳定；另外泡沫易在血管内形成滞留，而且泡沫的超声影象清晰。超声引导下的泡沫硬化剂疗法和液体硬化剂疗法的血流动力学变化，显示泡沫硬化剂疗法比液体硬化剂疗法有更好的治疗效果。尽管泡沫硬化剂治疗静脉曲张的方法开拓的时间较早，但是并没有得到广泛的认识。
不足:
治疗效果不明确，复发率高，并发症多，影响二次手术等原因而被淘汰。泡沫硬化剂安全用量为6—8ml，常规应用40ml以内的泡沫硬化剂尚未见严重并发症，但超过这个剂量可有干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑曚等。但由于对泡沫硬化剂的认识不充分，及缺乏相应的硬化剂产品等原因，这项技术在国内开展较缓慢。目前国产的聚桂醇已经获准上市，初步实验成泡沫性能稳定，是进口产品的较好替代物。
二、电凝治疗法
原理：腔内电凝治疗静脉曲张的主要机制是由于血管内膜经受电凝高温烧灼作用后，破坏了血管内膜的正常组织结构，使血管内膜发生急性无菌性炎症反应，这与腔内激光的原理类似，都是利用热能导致静脉内膜损伤来达到静脉管腔的闭塞；同时术后弹力绷带包扎术肢，使血管内膜粘连闭塞，封闭大隐静脉潜在的空隙，因此局部不发生出血、积血，达到比剥脱术更为理想的疗效；电凝导丝进人大隐静脉主干各分支入口处，近端受到电高温烧灼后，使各分支近端口同样出现无菌性炎症反应，继而发生粘连闭塞，其效果如同达到分支结扎止血的效果。
治疗方法:
①连续硬膜外麻醉，先在内踝处做一1eln的切口，紧贴大隐静脉游离，以保护隐神经不受损伤；切断结扎大隐静脉远心端，向近心端插入电凝导管直至腹股沟。
②取腹股沟下缘皮纹切口3cm，按传统方法结扎切断大隐静脉各分支。
③将特制电凝头向下牵拉，使其保留在大隐静脉内，高位结扎切断大隐静脉，缝合腹股沟切口。
④用电凝针穿刺曲张静脉，进入曲张静脉后，与电凝器连接，电凝曲张静脉。全部曲张静脉电凝后，加压包扎患肢，将特制电凝头与电凝器连接，边持续开动电凝，边牵拉特制电凝头(电凝指数为30，速度为1cm／s)，电凝全程大隐静脉主干后，取出特制电凝头，缝合内踝部切口。术后6h开始下床活动，术后2、
3d出院，门诊拆线。
成功关键：
(1)、在置人电凝导丝时忌暴力操作，以免引起血管床损伤，导致术后皮下血肿；
(2)、后撤电凝导丝时速度适中，同时助手须沿电凝部位压迫减少局部血液，以降低局部电阻，保证电凝热量的有效释放，同时减少因血栓形成导致的术后硬结；
(3)、导丝远端不能进入深静脉，以免引起深静脉血栓形成
三、EVLT激光腔内闭合术
原理：
腔内激光通过小口径的光导纤维在静脉内输送红外线激光，导致静脉腔内血液沸腾产生蒸汽气泡，蒸汽气泡的容积与激光能量有直接的关系，引起内皮细胞和内膜广泛的热损伤，从而诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞。
适应症：
适用于大隐静脉功能不全(GSV)及其属支功能不全的患者,硬化剂注射治疗失败,或对硬化剂过敏者等。如患者合并重度GSV属支返流和扩张或深静脉功能不全,必要时应联合其他相应的手术。
禁忌症：
主要有怀孕或哺乳期患者,行走功能障碍者,下肢深静脉血栓形成。动脉闭塞症及全身状况较差者。
治疗方法：
(1)术前先作开机准备，检查激光器是否正常工作运转。连接好光纤，设置参数：功率12W，选重复脉冲模式（或连续脉冲模式），一秒脉冲，一秒间隔（即激光发射一秒，间歇一秒）。将激光设置为准备模式（ready），光纤末端就会看到红色的瞄准光束。
(2)治疗体位：仰卧位。
(3)麻醉选择：硬膜外麻醉或全身麻醉，也可选择局部麻醉方式。
(4)在股动脉搏动内侧,腹股沟韧带下方,大腿根部横行皱纹处,顺着皮纹做个横行小切口，约2cm左右,必要时可延长。用两个小拉沟钝性分离皮下组织，在深筋膜的浅面，卵圆窝部位找到大隐静脉，此时必须仔细辨认大隐静脉与股动脉的区别。游离大隐静脉，近心端结扎和缝扎各一道，远心端血管钳阻断备用。
(5)在内踝上方扎止血带，在内踝处找到大隐静脉，用5F鞘组中18号带塑料外套管穿刺针，穿刺大隐静脉，穿刺成功后退出针心，留置塑料套管。然后，将鞘组内的0.”导引导丝通过塑料套管导入大隐静脉，退出塑料套管，再通过导丝插入鞘管。
(6)通过鞘管，相继插入0.”，cm长的导丝和5F直头导管，直至大隐静脉根部腹股沟切口处，直视下确定导管在大隐静脉腔内，有时需注意双支大隐静脉存在。
（7）抽出长导丝，将光纤顺着导管插入至导管顶端，可直视下看到光纤顶端的红光指示。退出导管3mm～5mm，使光纤末端与导管保持一定的距离。然后，结扎大隐静脉残端。
（8）此时，抬高患肢15度～25度左右，尽量使浅静脉血液排空。启动激光机，一边踩下脚踏开关，一边将导管和光纤同时后撤，每秒钟后撤的距离约为0.5cm～1cm。作者认为，如果静脉内径较粗，后撤的距离尽量短一些，有利于静脉腔内膜的破坏。
（9）透过皮肤，通过红色指示光可以直视光纤末端来定位光纤，有条件的也可以通过超声来定位；降低房间亮度，再次依据红色瞄准光检查光纤末端位置；用手按压红色指示光处，使光纤末端与血管内壁紧贴，以实现接触式治疗方式。当激光发射时,医生以每秒0.5cm～1cm的距离慢慢回抽光纤，在两次脉冲发射间歇的一秒钟时，光纤停止回抽，以此速度治疗直至所需大隐静脉治疗完毕，手术过程结束。
（10）下肢静脉曲张处或小腿分支静脉，采用多点穿刺光纤导入的方法治疗。
（11）术后，用弹力绷带进行加压包扎，自粘性弹力绷带最好。包扎时间不少于2周。或穿戴循序减压弹力袜。
优势：
与其他微创手术如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗或射频治疗相比，EVLT经手术穿刺，通过小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光能量穿透深度较浅，与完全依赖热能的能量来源相比，对周围组织损伤较小；已安装起搏器的患者也可应用EVLT治疗。与超声引导的硬化剂治疗相比，避免了硬化剂误注射入动脉内及过敏反应等副作用，可精确控制对静脉壁的损伤，降低再通率。激光联合手术治疗，可扩大手术治疗的适应症，并取得良好的疗效。以后在一定条件下，选择适当患者，还可以在门诊开展治疗。
四、腔内射频闭合治疗
原理：
射频闭合术是通过射频闭合导管输送—khz频率的高频电磁波作用血管壁内的胶原纤维，使胶原纤维收缩，从而使静脉壁增厚，管腔收缩，最终达到闭合血管的目的。双向闭合回路限制探头最高温度在85℃左右，从而避免超高温致血管壁炭化、凝固，破裂穿孔，同时也避免超高温度的血液灼伤股静脉。术中导管尾端应持续滴注盐水防止导管头形成血栓。本术式适用于单纯静脉曲张患者，对于伴有深静脉瓣膜返流患者应同时处理静脉返流因素。
治疗方法：
主干处理①有切口：联合阻滞或者硬膜外麻醉下行腹股沟小切口，于近端常规大隐静脉高位结扎，向远心端置入射频闭合导管(美国VNUS公司)射频闭合大隐静脉全程(T38度，2mm／min)，后结扎远心端，可吸收线缝合切口；
②无切口：局部麻醉，膝关节内侧彩超指引下穿刺大隐静脉主干，置人7F管鞘，导入射频闭合导管，彩超监视下置导管头于隐静脉入口下0．5cm，逆行(T85度，2mm／m~n)射频，闭合大隐静脉大腿段，术中助手于导管鞘末端缓慢推注生理盐水。
小腿曲张静脉的处理①套管针内导入钢丝，多点穿刺电凝小腿曲张静脉；
②点式剥脱：尖刀于曲张静脉上方切口(I-2mm)，皮下游离，小钩将曲张静脉一一钩出体表，尽量剔除曲张静脉，残端结扎。
不足：
由于受导管规格的限制，目前射频闭合术仅限于闭合主干及少量曲张静脉的处理，对于大量小腿曲张静脉的患者及小腿曲张静脉迂曲成团的患者，我们主张酌情配合电凝术或者点式剥脱术。
五、透光旋切治疗法
该方法能彻底清除所有的曲张静脉和浅静脉血栓，对浅静脉团及皮下有粘连的浅静脉均可一次性切除。其改变了传统手术创伤大、不美观、恢复慢的缺点不受迂曲静脉的影响，具有手术所需时间短、切口小而少、出血少等特点，从而缩短了术后康复的时间，增加了美容效果，值得推广。
六、内镜下超声刀交通静脉离断术（SEPS）
适应症：
①下肢静脉性溃疡周围皮肤无明湿感染；
②下肢静脉淤滞性皮肤变色、变硬；
③下肢静脉顺行造影提示交通支逆流存在。
禁忌证：
①静脉溃疡伴周围皮肤严重感染；
②静脉溃疡伴骨髓炎；
③既往有下肢深筋膜下手术史。
治疗方法：患者仰卧位，术肢抬高，在小腿上段内侧正常皮肤上分别作两个直径5mm的小切口，切开深筋膜，置人套管针(trocar)，充人C02，气压维持在15mmHg。置人内镜器械，分离深筋膜与肌膜间的疏松组织，找到3-4支交通静脉，使用5mm超声刀，先用低频凝固，后用高频予以逐支离断。大隐静脉高位结扎内翻式剥脱，曲张浅静脉采用激光血管内闭塞。术后弹性自粘绷带加压包扎。术后一日患者开始离床活动。
优势：
在内镜下使用超声刀离断下肢交通静脉。超声刀对周围组织损伤小、不产生烟雾、对于交通支作用可靠不易再出血、术后没有异物感，术区没有异物不增加感染机会。超声刀的应用使得手术操作更加简便，术野更清晰，潜在并发症减少，更能体现微创手术的优点。
不足：
虽然内镜下作超声刀交通支离断术对于下肢深静脉功能不令来讲，理论上仍不是根治性手术；但是在目前纠正深静脉瓣膜功能方面缺乏确切疗效的治疗方法时，腔镜下超声刀交通支静脉离断术治疗下肢静脉溃疡是具有较高临床价值的微创技术手段。
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