意大利英苏布里亚大学Ageno等结合2个病例介绍了内脏静脉血栓形成的危险因素、诊断、预后、抗血栓治疗选择，并重点介绍了自己的治疗体会，以供临床医师参考。
病例介绍
病例1：患者男，73岁，因腹痛5d就诊，进行超声检查，诊断为闭塞性门静脉血栓形成（PTV），合并长期饮酒所致肝硬化（Child分级A级）。其他疾病史无特殊，除外动脉高压和复发性痔疮出血。给予钙通道阻滞剂治疗。实验室检查显示，国际标准化比值（INR）为1.3。凝血酶原时间比值为1.4，活化部分凝血活酶时间为35s（参考值25~40s），比值为1.1，血小板计数为/mm3。估计肾小球滤过率为60mL/min。暂时给予50%剂量低分子量肝素（LMWH）（1mg/kg，每日1次）治疗。上消化道内镜检查发现1级食管静脉曲张和轻度充血性胃病，继续给予足量LMWH治疗（1mg/kg，每日2次）。给予普萘洛尔作为静脉曲张出血的一级预防。随访10d，患者未发生出血事件，血红蛋白水平稳定，继续给予LMWH治疗1个月，然后转向给予华法林治疗，目标INR为2~3。治疗3个月后进行超声复查发现，血栓形成部位血管完全再通。
病例2：患者女，46岁，因腹痛就诊。年诊断为内脏静脉血栓形成（SVT）。进行腹部计算机体层摄影检查，诊断为肠系膜静脉血栓形成（MVT）。在诊断SVT前1年，诊断为导管内乳突状乳腺癌（ⅡA期）。手术后接受放疗、化疗和激素（他莫昔芬和促性腺激素释放激素激动剂）治疗。初始怀疑癌症相关血栓形成。给予足量LMWH（1mg/kg，每日2次）治疗1个月。血栓形成倾向筛查结果为阴性。存在JAK2VF突变。复发性乳腺癌被排除。患者拒绝接受华法林治疗。遂将LMWH剂量减至初始剂量的75%作为二级预防。激素治疗从他莫昔芬转向阿那曲唑。定期重新评估抗血栓形成治疗方案。治疗1年后，根据临床指标和影像学检查参数进行综合评估，决定停用LMWH。
引言
SVT包括PVT、MVT、脾静脉血栓形成和布加综合征（BCS），其中布加综合征最少见。影像学技术不断进步使得能够检测出有症状和无症状SVT。不同患者存在个体差异，不恰当治疗可能造成短期和长期不良影响，患者可能合并活动性出血或出血危险因素，因此SVT的管理仍是一个挑战。本文讨论了SVT的急性期和长期抗凝治疗。
SVT的危险因素有哪些？
根据有无局部或全身性危险因素，SVT可分类为原发性及继发性。新危险因素的发现使得原发性SVT的比例降低。危险因素相对发生率随年龄、经济情况、地域和血栓形成部位不同而不同。如局部诱发因素在BCS中罕见，但在PVT和MVT中并非如此。血液系统疾病、自身免疫性疾病和激素治疗是BCS的最常见危险因素；而肝硬化、腹部肿瘤、腹腔内炎症和手术是导致PVT和MVT的最常见危险因素。SVT相关危险因素见表1。最近几年发现，骨髓增殖性肿瘤（MPN）是导致SVT的主要系统性因素。与性别有关的危险因素，如口服避孕药、激素替代治疗、妊娠和产褥期与BCS的发病机制显著相关。其他少见的危险因素包括自身免疫性疾病（如白塞病）和血液系统疾病[如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）]。
表1.SVT的危险因素（略，具体见全文）
SVT的诊断
临床表现
客观诊断
（略，具体见全文）
SVT的预后
SVT的预后主要取决于血栓形成部位和严重程度，以及合并的潜在疾病。
SVT的抗血栓治疗选择
证据
指南
实际情况
（略，具体见全文）
Ageno教授等的治疗经验
SVT的管理需要多学科合作，包括胃肠科/肝病科医师、血液科医师、血栓形成治疗专家、介入放射科医师和外科医师。
对于根据影像学检查诊断为SVT的所有患者，均需考虑抗凝治疗。现有数据显示，抗凝治疗能够提高生存率，降低复发风险，促进血管再通。对于PVT患者，抗凝治疗可预防门静脉高压和海绵状血管瘤形成，从而改善预后。血管再通率增加，门静脉压降低，长期出血风险也降低。
由于SVT患者存在个体差异，需要基于以下因素考虑抗凝治疗的风险和获益：个体情况、临床症状的严重程度、血栓形成部位和范围，临床和实验室检查基线特征。对于SVT患者，应对潜在的危险因素（包括诊断时未发现的因素）进行彻底评估，这有助于确定抗凝治疗的强度和疗程。
对于下列情况，应不给予抗凝治疗：出血风险极高或活动性出血、合并晚期癌症或肝硬化短期转归差疾病、血栓形成范围局限及偶然诊断的血栓形成（见表2）。另外，还需定期重新评估治疗决策。
表2.急性期抗凝治疗策略
仅可对具有严重临床表现、出血风险较低的患者考虑采取溶栓治疗，对于部分合并肠缺血症状的MVT患者，也可考虑溶栓治疗。由于相关文献证据缺乏，局部和全身性溶栓治疗需基于临床医师的经验和意愿。
对于其他患者，应尽快开始抗凝治疗，理想情况为，遵循下肢深静脉血栓形成治疗建议，包括以下内容：对于所有患者，初始采用非口服药抗凝治疗（如LMWH），并早期应用VKA治疗（与非口服药抗凝治疗同一天启动）；对于癌症相关SVT患者，给予LMWH单药治疗至少3~6个月。
SVT的管理存在特殊挑战，有时需要调整治疗策略。一般而言，Ageno教授倾向于在治疗第1天不启动VKA治疗，至少等到48~72h排除早期出血并发症后再启动VKA治疗。对于出血风险极高（最近胃肠道出血）的患者，Ageno教授更倾向于初始应用普通肝素而非LMWH，因为其半衰期较短、并具有可逆作用。对于具有持续性出血危险因素（血小板计数低患者、肝硬化和静脉曲张患者）的非癌症患者，Ageno教授倾向于在第1周持续给予非口服药抗凝治疗（如LMWH），而不启动VKA治疗，因为LMWH的半衰期比VKA更短。对于肝硬化患者，Ageno教授倾向于在治疗前进行内窥镜检查，明确有无食管静脉曲张，并根据内窥镜检查结果决定是否延迟启动抗凝治疗。
最后（并非最不重要），对于血小板计数低于50×/L和合并严重肾功能损伤的患者，Ageno教授倾向于减少LMWH剂量。然而，对于估计肾小球滤过率介于15~30mL/min的SVT患者，考虑到其出血风险较高，Ageno教授倾向于给予普通肝素治疗。
关于最佳抗凝治疗疗程的数据较少，停止抗凝治疗后的实际复发率尚未明确，但复发可能带来显著影响，如约1/4的患者可出现肝脏、肠系膜及脾脏梗死。对于大多数SVT患者，由于其有潜在的持续性危险因素，并且出血风险较低，Ageno教授倾向于进行不限定时间的抗凝治疗，包括肝硬化、活动性实体瘤、活动性血液系统恶性肿瘤、MPN、慢性炎症性疾病和自身免疫性疾病患者。对于偶然检测到的、已接受治疗的SVT患者，Ageno教授倾向于给予相似疗程的抗凝，因为尚无证据表明，这类患者的复发风险低于有症状SVT患者（见表3）。
表3.长期抗凝治疗策略
病例分析
病例1反映了肝硬化合并SVT患者的出血并发症危险因素较多。该患者有许多出血危险因素，但无抗凝治疗禁忌证。因此，首先给予减剂量LMWH抗凝治疗（出血最高危期），再给予LMWH治疗1个月，因为患者不想再接受静脉给药抗凝治疗，随后转向给予华法林治疗。然而，对于这类患者，可长期给予LMWH治疗。
病例2反映了明确抗凝治疗疗程的复杂性，该患者尽管无复发性乳腺癌和诱发因素（他莫昔芬），由于血栓形成部位罕见，继续给予抗凝治疗1年。延长抗凝治疗决策主要基于患者意愿，但也反映了临床医师对SVT复发的担忧。
未来研究方向
目前SVT管理相关循证医学证据仍不能满足临床需要，尚需开展高质量研究。但考虑到SVT的流行病学，以及需要对各亚疾病（如肝硬化相关PVT或癌症相关PVT）进行独立研究，进行充分样本随机对照研究不太可能。开展大型前瞻性、观察性研究似乎更可行。在研究中，应前瞻性评估各治疗方案的安全性和有效性，以便为治疗推荐提供有价值的证据。还需建立标准化转归定义（尤其是出血事件），以对研究进行比较。
推荐进一步阅读：
1.SplanchnicVeinThrombosis.SeminThrombHemostJul;41(5):-.2.HowItreatsplanchnicveinthrombosis.BloodDec11;(25):-91.3.Clinicalapproachtosplanchnicveinthrombosis:riskfactorsandtreatment.ThrombResOct;Suppl1:S1-3.
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