节选自《住院医师规范化培训麻醉科示范案例》
首图
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整理
江金健
1病史资料1.现病史
患者，女，66岁。主因“右足趾坏疽1年余”入院，诊断为右股动脉重度狭窄，拟于硬膜外麻醉后行右股动脉血管探查术。
2.既往史
高血压5年，规律服药，控制较好。糖尿病1年，皮下注射胰岛素，血糖控制尚可。
3.体格检查
（1）患者身高cm，体重55kg。体温37.1℃，脉率61次/分，呼吸20次/分。血压/73mmHg。
（2）患者神清，精神可，自由体位，对答切题，查体合作。吸空气下氧饱和度96-99%。屏气试验＞30秒。
（3）听诊患者双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。
（4）无腰椎疾病病史，腰椎活动度正常，腰椎棘突间隙窄。
（5）右足趾坏疽，表面皮损明显。下肢皮肤色素沉着，静脉曲张明显。
（6）患者因脚部疾患，入院后下床运动少。自诉诊治加重前，活动可，能完成生活中普通体力劳动。
4.实验室和影像学检查
（1）血常规无明显异常，血小板*/L。肝肾功能，血电解质，血糖未见明显异常。
（2）凝血功能正常：APTT11秒，PT28秒。
（3）下肢血管超声：右下肢动静脉狭窄，见血栓形成。
（4）心电图：正常心电图。
（5）心脏彩超：心超未见明显异常。
2诊疗经过1.麻醉前初步诊断：右下肢血管狭窄。
2.治疗方案：
（1）拟择期于硬膜外阻滞后行右股动脉血管探查术，找出并治疗狭窄的血管，改善下肢血供情况。
（2）患者进入手术室后，常规吸氧，心电监护。完善准备工作后患者取右侧卧位，准备行硬膜外穿刺及置管术。
（3）患者取右侧卧位，常规碘酒酒精消毒铺巾后于L1-2棘突间隙正路进针，反复触及骨质，穿刺不成功，改为L1-2侧路进针穿刺，穿刺顺利。置入硬膜外导管，置管顺利，留置导管3cm，穿刺及置管过程中无异感，回吸未见血液及脑脊液。
置管后建议术者2小时后再使用肝素。置管后给予硬膜外试验剂量2%利多卡因5ml，未见全脊麻及局麻药中毒现象。因手术先在局麻下进行故未再追加硬膜外用药。
（4）给药5分钟后手术开始，术中血压-/60-70mmHg，心率60次/分，SpO%。股动脉支架置入过程顺利。
（5）手术开始40分钟后术者未听取麻醉医生的建议仍经动脉给予肝素50mg。
（6）手术1小时后手术结束，患者返回病房。离室血压/60mmHg，心率58次/分，SpO%。术后未再使用抗凝药物。
（7）手术当晚及术后第一天上午患者自觉右下肢麻木、无力。无腰痛，无左下肢麻木、无力。考虑可能与右侧手术部位加压包扎过紧压迫所致。术后第一天距离上次给低分子肝素钙注射液12小时后拔除硬膜外导管。
术后第一天夜间出现腰痛及左下肢麻木、无力。术后第二天腰痛及双下肢麻木、无力加重，无尿意及便意，急查腰椎磁共振，提示T12-L1椎管内背侧异常信号影，首先考虑出血，病灶周围明显低信号影，血管畸形不除外。L1椎体内异常，血管瘤可能性大。
(8)术后第二天行腰部硬膜外血肿清除术。
硬膜外血肿清除后第四天中午患者开始间断有尿意，无排便。访视时会阴部痛温觉恢复，右下肢肌力III级，足背屈肌力I级，右小腿下部及后部痛觉消失，左下肢肌力及感觉恢复好。
硬膜外血肿清除术后第八天患者间断有尿意，无排便，右下肢拇趾及足背屈肌力II级，其余右下肢肌力恢复至V级，右下肢痛觉消退区域缩小至右踝及足部。
硬膜外血肿清除术后第24天拔除导尿管，患者可自主大小便，可扶拐下地行走。
3病例分析1.病史特点：
（1）女性，66岁。“右足趾坏疽1年余”入院。
（2）无下肢手术史，无脊柱外伤史，无抗凝药长期服用史。
（3）麻醉相关体格检查发现：
患者身高cm，体重55kg。脉率61次/分，呼吸20次/分。血压/73mmHg。屏气试验＞30秒。听诊患者双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。
无腰椎疾病病史，腰椎活动度正常，腰椎棘突间隙窄。
右足趾坏疽，表面皮损明显。下肢皮肤色素沉着，静脉曲张明显。右下肢感觉较左下肢减退。
手术前未应用抗凝药，术前血小板计数及凝血功能未见异常。
2.诊断和诊断依据：
诊断：
下肢血管狭窄，右趾坏疽；
高血压2级，极高危；
糖尿病。
诊断依据：
患者右足趾坏疽1年余。
既往否认外伤、感染、手术史。高血压史，糖尿病史。
体格检查可见右足趾坏疽，表面皮损明显。下肢皮肤色素沉着，静脉曲张明显。右下肢感觉较左下肢减退。
辅助检查下肢血管超声：右下肢动静脉狭窄，见血栓形成。
鉴别诊断：
（1）糖尿病足：
多见于多年糖尿病且血糖控制不理想患者。患者患足感觉异常，足内在肌萎缩。可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等，可通过足部查体、神经学检测、血管超声、X线、CT、MRI等辅助诊断。
该患者右足坏疽1年余，发现糖尿病1年，平素血糖控制良好。患足有感觉减弱，肌肉萎缩，而患者下肢血管超声明确有血管狭窄及血栓形成，考虑为主要病因，而糖尿病可能是病情进展的不良因素，目前暂尚不支持糖尿病足诊断。
（2）局部组织感染后坏疽：
可见于糖尿病患者、免疫异常患者或骨折患者，足部感染后因为糖尿病因素或免疫低下或骨折导致局部血运障碍而迁延不愈，病情进展。可通过血培养或局部组织培养分离致病细菌。
该患者病程较长，坏疽呈干性坏疽，根据血管超声提示为下肢血栓导致，而局部组织感染后可能为湿性坏疽，且患者无原发免疫疾病，无骨折外伤病史，糖尿病控制可，目前暂不考虑。
4处理方案及基本原则此患者存在围术期紧急硬膜外出血可能，因此应在硬膜外置管和拔管期间给予特别的注意和重视。因为在这两个时期，患者会经历硬膜外导管位移导致的损伤，若伤及动静脉可能导致出血和血肿而产生相应的压迫症状。
对于此类患者而言，这个时期虽然短暂，但却可能是致命的，因此需要在硬膜外置管和拔管前充分评估患者椎管和凝血情况，并根据具体病理状态安排好多重保障急救措施。
（1）术前用药：
此类患者多为糖尿病患者，平素血糖控制不佳。术前应给予适当剂量的胰岛素控制血糖在手术允许范围内。为减少硬膜外出血的风险，术前2周停用抗凝药物并检测凝血功能。
（2）麻醉前准备：
此患者体型中等，无腰椎疾病病史，腰椎活动度正常，腰椎棘突间隙窄。硬膜外麻醉穿刺成功后注射利多卡因后应密切检测患者生命体征，防止全脊麻及局麻药中毒现象。并预防性准备抢救药物及器材。麻醉前予吸氧，密切监测生命体征，必要时行动脉穿刺连续测血压。
（3）麻醉方案：
对于此病例，采用硬膜外麻醉方案，是下肢血管手术常用麻醉方案。行硬膜外穿刺并置管，预防手术时间长而需要术中追加麻醉药剂量。
（4）术中及术后注意事项：
对于此类血供因素导致的末端肢体缺血性坏死，在内科治疗无效的情况下，患者宜行外科治疗概述病情。而患者术前未应用抗凝药物，术中及术后的肝素抗凝效果不能预测，导致出血的风险无法评估。
为避免此类风险，有两种方法：
其一，是外科医生在手术中尽量克服困难，避免应用肝素等抗凝药物，术后2小时后方可应用适量肝素；
其二，若外科医生在术中应用肝素，术后拔除硬膜外导管前应仔细检查患者症状、体征、相关凝血指标、影像学检查等，有条件者可行适当的神经监测，确保无硬膜外出血的情况且拔管后出血风险较小方可拔管，并在拔管后密切观察病情，若出现硬膜外血肿相关症状，及时处理（24小时内）。
5要点与讨论1.硬膜外血肿的形成原因
多数学者认为，硬膜外血肿的出血源是脊髓硬膜外静脉，因在脊髓的硬膜外动脉很少。
但是也有学者认为脊髓硬膜外动脉是出血源，因为脊髓硬膜外动脉网比较丰富，且硬膜外间隙有一定的容量伸缩性。在硬膜外麻醉时，在数分钟内可向硬膜外注入15-20ml的药液，所以当静脉出血时速度慢、血量少不易导致脊髓压迫症状，而小动脉破裂时，出血速度快、量较多，容易引起脊髓受压，而引起功能障碍。
临床使用的肝素是分子量不等的成分组成的未分组肝素。肝素通过多种途径产生抗凝作用。
肝素皮下或静脉注射吸收良好，皮下注射后20-60分钟内起效，静脉注射后立即起效。肝素半衰期因剂量而异，注射25u/kg半衰期为30分钟，剂量达u/kg时半衰期为分钟。
2.对硬膜外血肿的识别与治疗
早期脊髓压迫的症状包括主诉背痛、运动或感觉阻滞程度加重以及新出现的局部麻痹或麻醉阻滞平面消退后再次出现，大小便失禁等。一旦出现上述表现，则应高度怀疑有硬膜外血肿。
脊髓硬膜外血肿早期诊断与治疗对预后非常重要，如果怀疑脊髓硬膜外血肿应立即行MRI或CT检查。
对无条件早期做MRI检查者应严密观察，及时调整治疗方案。椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害。
脊髓压迫超过8小时则预后不佳。一经确诊脊髓硬膜外血肿后，应立即行椎板减压血肿清除术。早期诊断和及时手术治疗有利于患者早期康复。
研究显示，从出现硬膜外血肿症状到椎板减压血肿清除术时间间隔与神经功能恢复程度呈负相关，神经功能障碍持续时间与神经恢复程度也呈负相关。研究表明手术在症状出现后24小时内进行患者功能恢复较好，超过12小时神经恢复较慢或不完全。
对临床症状轻、不再进展或已经有早期恢复，MRI显示血肿有吸收趋势的患者，可在动态MRI的观察下，经行保守治疗更为合理。这是因为手术治疗会有一些并发症，以及有术后再出血可能。
3.抗凝药物的使用时间及硬膜外穿刺置管的时间及拔管时间
硬膜外麻醉时出现硬膜外血肿的概率为1:000至1:，而使用抗凝药物后这一概率大大提高。出现硬膜外血肿的时机并不仅仅在于硬膜外穿刺时，置管和拔管的时机同样重要。
小剂量使用普通肝素不是椎管内麻醉的禁忌症。若肝素治疗时间长于4天，穿刺或拔除导管时需检查血小板数目。硬膜外导管拔除与置入导致硬膜外血肿的风险接近。应重视术后神经功能恢复状况的观察，对于操作时曾反复穿刺或出血的患者应更加加强监测。
血管手术中联合使用椎管内麻醉技术与术中抗凝是可以接受的，但有以下注意事项：
避免存在其他凝血功能障碍的患者应用；
静脉注射肝素：
至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可进行椎管内穿刺、置管或拔管；
椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素。
皮下注射肝素：每日小于单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别注意；
每日大于单位则处理同静脉应用肝素；
皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。
术后检查以便早期发现运动阻滞。
6思考题此类患者行硬膜外麻醉前应完善哪些检查，如检查有手术禁忌应如何调节？
硬膜外血肿是椎管内麻醉最严重的并发症之一，术后应当重视，随访应如何进行，尤其是围术期使用了抗凝药物的患者？
如何确诊硬膜外血肿？确诊后如何处理？。
临床上硬膜外穿刺、置管、拔管的时间应根据患者围术期应用抗凝药如何选择与调节？
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吴新民，王俊科，等。中华医学会麻醉学分会椎管内阻滞并发症防治专家共识。。
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