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卵巢过度刺激综合征引起脑血栓形成一例
作者：袁俊亮王双坤郭晓娟顾华秦伟胡文立
文章来源：中华医学杂志,,95(29)
患者女，27岁，因突发言语不利2d于年6月14日入院。入院2d前晨起后发现言语不利、找词困难，但理解他人讲话，反应迟钝，伴有腹胀，医院就诊行B超提示腹腔积液，予对症治疗后上述症状未见明显好转，入院前1d医院急诊就诊，行头CT及MRI可见左侧额叶及颞叶低密度灶，考虑急性脑梗死收入神经内科。入院10d前行胚胎移植术。已婚，月经14岁初潮，不规律，约40d左右一次，持续3～4d。孕0产0。4年前曾患子宫肌瘤病史。查体：体温37.8℃，血压/76mmHg(1mmHg＝0.kPa)，神清，不全混合性失语，其余神经系统查体大致正常。内科查体心脏听诊大致正常，肺部听诊呼吸音粗。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见肝掌、蜘蛛痣，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。液波震颤阳性，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。实验室检查：(1)血液学检查：白细胞34.73×/L↑，中性粒细胞比例0.87↑，红细胞4.18×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L；白蛋白20.2g/L↓，天冬氨酸转氨酶U/L↑，丙氨酸转氨酶U/L↑，血钠.1mmol/L↓，血钾4.2mmol/L，空腹血糖7.35mmol/L↑，总胆固醇2.81mmol/L↓，高密度脂蛋白0.76mmol/L↓，低密度脂蛋白1.74mmol/L↓，B型脑钠肽6.91×10－9g/L↑，超敏C反应蛋白12.02mmol/L↑，红细胞沉降率24mm/h↑；特异人绒毛膜促性腺激78.7IU/L↑，雌二醇4.16×10－6g/L↑，甲状腺全项功能正常；纤维蛋白原6.54g/L↑，D－二聚体1.42×10－2g/L，蛋白S55.1%↓，蛋白C84.4%，抗凝血酶71.1%↓；血液病毒病原学阴性；自身免疫及抗体阴性，糖链抗原(CA)1.31×U/L↑，余肿瘤标志物正常。(2)脑脊液检查：初压为mmH2O(1mmH2O＝0.kPa)，细胞总数个/μl，白细胞9个/μl，单核0.5，多核0.44，氯化物.9mmol/L↓，糖3.97mmol/L，总蛋白1.11g/L↑。(3)胸腹水检查：黄色透明，李凡他实验阴性，细胞总数56个/μl，白细胞56个/μl，单核0.8，多核0.2，白蛋白24.1g/L，总蛋白41g/L，糖5.76mmol/L，腺苷脱氨酶1U/L。影像学检查：(1)脑CT示左侧额叶、颞叶大片低密度灶。(2)脑MRI示左侧额叶颞叶急性脑梗死(图1)。(3)脑MRA：未见明显异常(图2)。(4)双附件超声：盆腔可见深约9.0cm积液，腹腔肝肾间隙可见深约12.4cm积液。双侧卵巢增大伴多发囊肿，盆腹腔积液，卵巢过度刺激综合征(图3)。(5)入院后19d，予以迷你腹腔镜探查、双侧卵巢活检及B超监测下清宫术治疗，宫腔刮出物及左、右卵巢组织进行活检：小块卵巢组织，卵巢皮质可见散在原始滤泡，间质细胞丰富致密，散在黄素化细胞，局灶间质水肿。局部可见多个囊状滤泡，部分卵泡膜细胞及颗粒细胞黄素化。(宫腔)子宫内膜呈分泌期改变，小灶可见A－S征，间质部分蜕膜样变。(6)腹部超声：盆腹腔积液，腹腔积液较深约10.1cm。腹水涂片见大量间皮细胞，部分细胞呈乳头状排列，部分细胞呈印戒样分化。(7)胸部超声：双侧胸腔可见液性暗区，左侧较深约5.2cm，右侧较深约8.5cm，内可见肺叶漂浮，双侧胸腔积液。胸水涂片可见间皮细胞。(8)全腹部CT：子宫及双侧附件区异常改变考虑恶性肿瘤可能；脾脏多发小低密度灶；双肾异常改变；腹盆腔内大量积液；双侧胸腔积液，双肺下叶局部不张。图1
脑MRI示左侧额叶、颞叶急性脑梗死 A，F为T1WI序列，B为T2WI序列，C为DWI序列，D为ADC，E为FLAIR序列
图2
脑MRA示未见明显异常 2A～2C为不同角度成像
图3
子宫附件超声示双卵巢增大伴多发囊肿，盆腹腔积液，卵巢过度刺激综合征
诊疗经过及随访：入院后考虑左侧大脑半球新发脑血栓形成，治疗上予以抗血小板、降脂、扩容等治疗，以及抗炎、纠正白蛋白、利尿、保肝等对症支持治疗。入院后13d行迷你腹腔镜探查＋双侧卵巢活检＋B超监测下清宫术，并完善胸水、腹水及胃镜检查。入院后21d病情稳定好转出院。出院后一个半月复查子宫、附件未见明显异常。电话随访，患者预后良好。讨论本患者病例特点为青年女性，4年前曾患子宫肌瘤病史，胚胎移植术后第10天，突发言语不利，血液呈高凝状态，合并胸腔、腹腔及盆腔积液，低白蛋白血症，电解质紊乱等，考虑存在卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)。术前促排卵药物的使用以及妊娠等原因，术后常会伴发一系列的并发症，临床上以OHSS最为常见。OHSS的发病机制尚不完全明确[1]，可能与卵巢对促性腺激素反应过度，促排卵造成过多卵泡发育，雌激素水平过高，引起全身血液动力学改变，毛细血管通透性增加，血液中水分进去体腔，血液呈高凝状态有关。既往OHSS导致脑血栓形成的研究尚不多见，早在年，Elford等[2]首次报道了一例由于使用生殖药物后引起OHSS进而导致了脑血栓形成，予以rt－PA治疗后患者完全恢复，并顺产一个健康的婴儿。年韩国学者报道了一例由于试管内受精(invitrofertilization，IVF)治疗和OHSS，最终导致了以左侧无力、运动性失语为主要症状的进展性脑血栓形成[3]。年欧洲学者报道了一例青年女性患者，接受了IVF治疗，胚胎植入术后数天突发左侧偏瘫，头MRI提示右侧基底节区新发脑血栓形成，头MRA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，予以血液稀释及抗凝等治疗，脑梗死24h后MCA血管出现再通，随访发现该患者生了两个健康婴儿[4]。同年，土耳其学者报道了一例21岁青年女性，接受IVF治疗及排卵诱导，在受精卵植入体内后24h后突发言语不利，查体可见轻度定向力障碍，运动性失语，右侧偏身感觉减退，影像学检查提示左侧大脑中动脉闭塞，经抗凝和语言锻炼等治疗后，8个月后完全恢复，一年后顺产一个男婴[5]。因此，预防OHSS的首要任务是注意有无血栓的发生[1]。上述研究均强调了辅助生殖技术是引起青年女性脑血栓形成的一个少见的极易忽视的重要因素。此外，OHSS导致颅内静脉血栓形成(cerebralvenousthrombosis，CVT)的研究也不多见。年国内香港学者Man等[6]报道了一例青年女性接受IVF治疗并胚胎植入术后，出现了左侧偏瘫和头痛，最后考虑是由于OHSS引起CVT的发生。年，土耳其学者Oktem等[7]首次报道了一例使用促卵泡激素后发生子宫内受精的早期妊娠患者发生了CVT，并无OHSS或者其他动脉栓塞事件的发生。综上，本患者脑血栓形成的发生与OHSS密切相关，这在既往研究中很少报道。临床工作中，当遇到青年女性，发病前使用促排卵药物后，尤其是胚胎植入术后的患者，当出现神经系统缺损症状时(头痛、偏瘫、失语等)，一定要注意完善相关辅助检查(尤其是头MRI及MRV，必要时DSA检查)明确有无颅内动、静脉血栓的可能，这为提高临床诊治水平、避免误诊漏诊具有重要的临床指导意义。中华医学杂志长按上方
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