文献推荐肝硬化食管后早期再出静脉曲张

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《中华胃肠内镜电子杂志》

，6（2）：57-61

肝硬化食管后早期再出静脉曲张出血内镜治疗血的危险因素分析

任丽梅，党彤，孟宪梅，等.

包医院消化科，内蒙古

摘要：

目的：探讨内镜治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血（EVB)后早期再出血的危险因素。

方法：回顾分析年8月至年8月因肝硬化食管静脉曲张(EV)首次出血就诊于包头医学院二附院并采用内镜下治疗的患者资料，依据术后6周内是否再出血分再出血组和未出血组，对两组患者的一般资料、肝功能、血常规、凝血、门静脉血栓、门静脉异常分流等情况进行单因素分析，探讨内镜治疗EV术后早期再出血的危险因素。

结果：（1）入组患者共例，治疗后6周内出血27例，止血成功率94%；（2）单因素分析AST、GGT、TBIL、ALB、PTA、TG、肝功能、Child-Pugh分级、EV程度、门静脉血栓、门静脉异常分流在出血和未出血组之间的差异具有统计学意义；（3）多因素Logistic回归分析结果显示AST等是影响EV术后再出血的危险因素；ALB、门静脉异常分流是影响EV术后再出血的保护因素（P＜0.05）。

结论：AST、GGT、PTA、TG、肝功能Child-Pugh分级、EV程度、门静脉血栓是影响EV术再出血的危险因素；ALB、门静脉异常分流是影响EV术后早期再出血的保护因素。

关键词：

食管静脉曲张；早期再出血；内镜治疗；门静脉异常分流

文献编号：

DOI：10./cma.j.issn.-..02.

肝硬化是一种或多种病因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病［1］。我国肝硬化患者较多，食管静脉曲张出血（esophagogealvaricealbleeding，EVB）是失代偿期肝硬化最常见的严重并发症，具有出血量大、来势凶猛、病死率高的特点，若得不到及时治疗，极易发生失血性休克而危及生命。肝硬化EV首次出血病死率达40％以上，再次出血多发生于首次出血后7~40d，再次出血病死率达60％以上［2］。

近年来，随着消化内镜诊治技术的迅速发展与推广，内镜下治疗EVB为首选方法，可减轻EV、有效制止EVB。目前临床上EVB患者的内镜治疗的措施是硬化剂注射术（endoscopicinjectionsclerotherapy，EIS）、内镜下套扎术（endoscopicvaricealligation，EVL）。文献报道约50％的肝硬化患者合并EV，首次出血率为5％~15％，内镜下治疗1年后再出血率高达60％~80％，总死亡率可达20％［15］。然而大部分文献报道内镜治疗肝硬化EV术后出血率仍偏高。因此，本研究通过回顾性分析肝硬化EV首次出血就诊于包医院消化科并行内镜下治疗的例患者的临床资料，探讨内镜治疗肝硬化EV的效果及治疗后早期再出血的危险因素，准确、有效的预测EVB患者行内镜治疗后再次出血的风险，并提供有效的二次预防措施，从而减少再出血发生率，为降低再出血率及死亡率提供依据。

1

资料与方法

1.1一般资料

回顾性收集年8月至年8月经我院住院病例资料及随访结果完整的肝硬化失代偿期并EVB行内镜下EV治疗术的患者例，随访终点为内镜治疗术后6周内再出血或者内镜治疗术后6周复查患者，所有患者内镜治疗6周内住院随访，随访率%。

1.2入选标准

例患者首次就诊于我院均有呕血、黑便、心慌、出冷汗等上消化道出血症状；经实验室检查、超声、CT/MRI或病理组织学检查结合胃镜证实为肝硬化合并EV，不伴有胃底静脉曲张；所有患者均行门静脉CT检查，了解胃左静脉、脾静脉宽度、门脉系统是否存在血栓及是否存在异常分流，给予肝功Child-Pugh分级。

1.3排除标准

有引起消化道出血的其他疾病（如伴有胃底静脉曲张出血、溃疡出血、食管贲门黏膜撕裂综合征、急性糜烂出血性胃炎、痔疮出血等）和数据不完整者。

1.4治疗方式

对所有入选患者进行对症治疗，如常规补液、输血等，待生命体征稳定后，均行内镜下治疗EV，内镜下EV描述采用EVGrade分级［3］，操作医师均具有内镜基础。内镜治疗的方法采用EIS、EVL。

1.内镜下套扎术（EVL）:麻醉诱导后，首先采用胃镜探查静脉曲张程度；退镜后安装套扎器，再次进镜，先对有活动性出血的食管静脉进行套扎，然后选择严重静脉曲张处呈螺旋式套扎，每次套扎2~6环，套扎器采用六连发静脉套扎器（COOK公司，爱尔兰）。套扎完毕后生理盐水冲洗再次确认出血是否停止，退出胃镜。

2.硬化剂注射术（EIS）:麻醉诱导后，首先采用胃镜探查静脉曲张程度；将聚桂醇注射液10ml（10ml/支,陕西天宇制药有限公司）于出血点附近注射，若没有发现活动性出血，则于食管和胃部交界处上2.5cm的曲张静脉内注射，注射角度控制在30度以内，每点注射3~10ml，分多点注射，注射聚桂醇总量不超过30ml。注射完毕后，生理盐水冲洗再次确认出血是否停止，退出胃镜。

1.5疗效观察指标

1.止血成功：患者内镜治疗后生命体征稳定，没有再出现呕血或黑便等症状。

2.止血失败：内镜下未控制出血或内镜下治疗后24h内出现下列情况之一者：（1）再次呕血或胃引流管中有出血性液体；（2）发生失血性休克；（3）未输血情况下，24h监护期间，血红蛋白下降30g/L；（4）患者24h内需输红细胞的单位2个。

3.术后早期再出血：内镜下止血后24h~6周，再次出现活动性出血事件：（1）再次出现呕血和/或黑便，和/或胃管抽出血性液体，且血红蛋白下降＞20g/L；（2）临床上有低血容量休克证据；（3）有出血表现需要输血。

1.6统计学方法

采用SPSS20.0软件进行分析，定量数据满足正态分布和方差，采用均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，否则采用非参数秩和检验；定性资料采用百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。首先采用单因素分析组间比较，然后对单因素分析有统计学意义的变量及专业上认为可能对出血有影响的变量纳入多因素Logistic回归分析。

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结果

1.1一般资料

回顾性收集年8月至年8月经我院消化科收治的例患者，其中，男例、女例、年龄在35~75岁，平均年龄（56.54±9.65）岁；例乙型肝炎肝硬化患者（10例原发性肝癌患者）、40例丙型肝炎肝硬化患者、例酒精性肝硬化患者、98例自身免疫性肝硬化患者、10例原因不明的肝硬化患者；在例患者中，77例患者肝功能Child-PughB级、例患者肝功能Child-PughC级；例患者中，例患有中度EV、例患有重度EV；例患者中，27例早期再出血，止血成功率为94%；出血组与未出血组患者在性别、年龄、肝硬化病因分布方面差异均无统计学意义（表1）。

1.2早期再出血的危险因素分析

　　出血组与未出血组相比，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、y-谷氨酰基转移酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）、甘油三酯（TG）、肝功能Child-Pugh分级、EV程度、门静脉血栓、门静脉异常分流差异有统计学意义（P＜0.05）；而肝硬化病因、年龄、丙氨酰氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、胆碱酯酶（CHE）、白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血小板（PLT）、淋巴细胞比率（LY）、性别因素在两组之间无统计学差异（P＞0.05）。为进一步得出早期再出血的危险因素，对单因素分析有统计学意义上的变量及专业上认为可能对早期再出血有影响的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果提示：AST、GGT、ALB、PTA、TG、肝功能Child-Pugh分级、EV程度、门静脉血栓、门静脉异常分流可影响再出血（P0.05），其中AST、GGT、TG、肝功能Child-Pugh分级、EV程度、门静脉血栓为独立危险性因素；ALB、门静脉异常分流为独立保护性因素（表2）。

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讨论

EVB是肝硬化和门静脉高压常见且严重的并发症，由于EV与黏膜下层深静脉及与之吻合的浅静脉丛相互沟通，故一旦破裂出血，其出血量大、再出血病死率高，积极有效的消除深层静脉是缓解EV程度、预防EVB的重要措施［4］，随着内镜治疗技术的成熟，急性出血的控制率显著提高，但由于首次出血后频繁的再出血，总体死亡率仍然很高。因此，继发性出血的预防与控制急性出血同样重要，如果能够积极预测再出血的风险因素，采取相应的措施，或可达到事半功倍的效果，使患者达到治疗的最优化。

　　本研究结果显示，例接受内镜治疗的EV术患者均好转出院，早期再出血率为6%；AST、GGT、PTA、TG、肝功能Child-Pugh分级、EV程度、门静脉血栓形成为内镜治疗肝硬化EV出血的早期再出血危险因素；ALB、门静脉异常分流为内镜治疗肝硬化EVB的早期再出血保护因素。分析影响EV患者内镜治疗后早期再出血的相关因素如下：（1）当肝硬化失代偿期时，正常肝细胞严重减少，导致肝功能严重受损，故AST、GGT升高。部分文献研究表明，TBIL可以作为肝硬化EV早期再出血的危险因素［2］。本研究在单因素分析TBIL在出血组和未出血组之间的差异具有统计学意义，而在多因素Logistic回归分析结果显示不具有统计学意义，可能与入选患者病例数有关，需有待进一步分析研究。肝脏是凝血酶原及凝血因子合成的主要场所，肝细胞受损后凝血因子合成减少，临床上一般通过大量补充凝血因子来预防肝硬化出血；Vanbiervliet等［11］发现凝血酶原指数降低是EVL术后早期再出血的独立因素。本研究显示，AST、GGT、PTA是内镜治疗术后早期再出血的独立危险风险；（2）门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是失代偿期肝硬化和门静脉高压症患者相对罕见的并发症。当存在门静脉高压时，门静脉主干扩张，导致门脉血流缓慢产生涡流，门静脉血栓形成。有文献报道，门静脉血栓形成是失代偿期肝硬化并EV内镜术后再出血的风险因素之一［6-7］。钟碧慧等［8］评估了肝硬化EVB的风险，发现静脉曲张内径越大，静脉曲张的数量越多，患者病情越重，内镜手术后再出血率越高。食管静脉是门静脉系统重要分支，门静脉压力升高，最常见引起EV程度加重，从而引起破裂出血，内镜治疗术后早期再出血的风险增加。本研究表明，EV越严重、门静脉血栓形成越多，内镜治疗肝硬化EVB后早期再出血风险越高。与国外文献相关资料得出的EV程度越重，EVB风险越大结论相一致［9-10］;（3）当TG升高时，血液处于高凝状态，容易门静脉血栓形成，进一步加重门静脉压力并引起EV。本研究表示，当TG越高，出血的危险因素越高。提醒临床医生要高度重视高脂血症患者，严格控制血脂对于降低术后早期再出血发生率具有重要的临床意义。然而，在大量文献中尚无相关研究报道。因此，还需大样本的临床数据进一步分析TG与内镜下治疗EV术后早期再出血之间的相关性；（4）肝脏作为白蛋白合成场所，失代偿期肝硬化患者肝脏合成白蛋白的能力下降；其次肝硬化患者整体生活质量较差，影响蛋白摄入。

综上所述，故白蛋白越高代表肝功能合成能力越强及患者身体状况越好，内镜治疗术后早期再出血的风险较小。Heresbach等［5］的研究也得出类似结论；（5）如果患者门静脉系统形成异常分流道，比如脾肾分流通道，则部分门静脉压力及EV程度降低，内镜治疗术后早期再出血的风险降低。赵雅莹等［12］发现门静脉高压自发性分流可以在一定程度上缓解门静脉压力，表现为未接受脾切除术的分流患者门静脉直径较小，且所有分流患者的EV程度较轻、范围较小。故存在门静脉异常分流可作为评估早期再出血保护因素；（6）肝功能Child-Pugh分级除了上述两个因素外还包括肝性脑病、PLT、腹水。古川等［13］发现肝性脑病是EVL术后再出血的危险因素，腹水的主要原因是肝功能不全及门静脉高压，肝硬化患者本身处于血流动力学状态，具有高动态及低阻力。而随着腹水的增加，患者全身有效血容量下降进一步加重这一状态，从而恶化肝功能，增加门静脉压力，使患者处于一个恶性循环状态［14］。

　　本研究回顾性分析部分患者资料由于未对腹水情况进行详细记载，故未分析腹水是否为早期再出血风险因素。此外，本研究未证实血小板水平是内镜治疗后早期再出血的危险因素，与文献报道不符，可能与本实验研究时间为6个月而非更长时间再出血有关，同时存在较多患者为非急诊胃镜检查等原因，故可能导致此结果，今后需进一步消除这些偏倚进行重新验证。肝功能Child-Pugh分级是反映肝储备功能的指标，肝功能受损严重，肝脏储备功能低下，内镜下治疗术后早期再出血的风险增加。因此，肝功能分级是内镜治疗后早期再出血的危险因素。

　　综上所述，AST、GGT、PTA、TG、肝功能Child-Pugh分级、EV程度、门静脉血栓、门静脉异常分流是影响EV患者内镜治疗后早期再出血的独立危险因素，ALB、门静脉异常分流是影响EV患者内镜治疗后早期再出血的独立保护因素；因此，EV患者在内镜治疗前应积极改善肝功能、凝血功能及低蛋白血症，以降低近期再出血的风险。对于门静脉血栓的患者，应在静脉曲张经内镜下尽快行抗凝治疗，以减少静脉曲张再出血率。

（参考文献略）

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